Συνιστά μια από τις πιο επείγουσες καταστάσεις που θα συναντήσει ένας ιατρός. Γιατί? TIME IS BRAIN. 

1) Σε περίπτωση ισχαιμικού ΑΕΕ το παράθυρο της θρομβόλυσης  (IVT) είναι ΜΟΛΙΣ 4.5 ώρες

2) Για θρομβεκτομή η έναρξη των συμπτωμάτων πρέπει να είναι <24H

3) Σε περίπτωση μαζικού ΑΕΕ ή ΑΕΕ στελέχους -> ραγδαία επιδείνωση και πτώση του επιπέδου συνείδησης και άμεση ανάγκη διασωλήνωσης και Ν/Χ παρέμβασης

Ταξινόμηση 

–Ισχαιμικά ΑΕΕ (ΙΑΕΕ) σε ποσοστό 80-85% (κενοτοπιώδη έμφρακτα <1,5 cm, αθηροσκλήρωση μεγάλων αγγείων, καρδιοεμβολικά (ΚΜ, προσθετική βαλβίδα, πρόσφατο ΟΕΜ, ενδοκαρδίτιδα), κρυπτογενή κλπ)

– Αιμορραγικό ΑΕΕ (ΑΑΕΕ)- 10%

– Υπαραχνοειδής αιμορραγία -5%

ΤΙΑ (Παροδικό Ισχαμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο)

Πρόκειται για ένα παροδικό επεισόδιο νευρολογικής δυσλειτουργίας λόγω εστιακής ισχαιμίας του εγκεφάλου χωρίς όμως έμφρακτο με διάρκεια <24Η (αν και συνήθως <1Η). Στην αξιολόγηση του ρίσκου για ΙΑΕΕ μετά από ΤΙΑ μας βοηθάει το ABCD2 score.

Ddx ΑΕΕ και ΤΙΑ

1. Ημικρανία με αύρα 

2. Επιληπτικές κρίσεις- μετακριτική παράλυση Todd

3. Όγκοι, αποστήματα ΚΝΣ

4. Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων (είναι οντότητα που συχνά ξεφεύγει!)

5. Εγκεφαλοπάθεια (Wernicke, υπερτασική κλπ)

6. Εγκεφαλίτιδα (ιογενής, αυτοάνοση κλπ)

7. Παροδική σφαιρική αμνησία- (συχνή σε ηλικιωμένους, εύκολα συγχέεται με ΑΕΕ, καλοήθης κατάσταση)

8. PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome) (μπορεί να γίνει σύγχυση με ΑΕΕ ινιακής εντόπισης)

9. RCVS (Reversible cerebral vasoconstriction syndromes)

10. TFNEs (Transient focal neurologic episodes) (σύγχυση με ΤΙΑs, εμφανίζονται σε Εγκεφαλική Αμυλοειδική Εγκεφαλοπάθεια)

11. Ώση πολλαπλής σκλήρυνσης (υποξεία εγκατάσταση σε αντίθεση με την οξεία του ΑΕΕ, θα έχει και πιο διάσπαρτη κατανομή, μπορεί να επηρεάζει και τα δύο άκρα, πολύ ετερογενή σημειολογία)

12. Μεταβολικές/ Τοξικές διαταραχές (π.χ. υπογλυκαιμία, χρήση ναρκωτικών ουσιών)

13. Λειτουργικά Ελλείμματα (Διαταραχές μετατροπής)

Ιστορικό 

ΠΟΤΕ? ΠΩΣ?

– ΠΟΤΕ είδατε καλά τελευταία φορά τον ασθενή? Πότε ξεκίνησε η συμπτωματολογία? Σημαντικότατο στοιχείο! Καθορίζει αν ο ασθενής σε περίπτωση ΙΑΕΕ είναι υποψήφιος για θρομβόλυση ή θρομβεκτομή! (Προσοχή στα wake up strokes, σε περίπτωση που ο ασθενής ξύπνησε με εστιακή νευρολογική σημειολογία και δεν μπορούμε να καθορίσουμε ώρα έναρξης συμπτωμάτων- ακατάλληλος για IVT).

– ΠΩΣ? Έχε στο μυαλό σου ότι αιφνίδια και οξεία εγκατάσταση εστιακής νευρολογικής σημειολογίας στην πλειονότητα των περιπτώσεων = ΑΓΓΕΙΟ. Είτε ΙΑΕΕ είτε ΑΑΕΕ. Η υποξεία εγκατάσταση πάει το μυαλό σε άλλες καταστάσεις π.χ. όγκος, σκλήρυνση κατά πλάκας κλπ.

-Είχε κεφαλαλγία? Εμετό? Φωτοφοβία? Τα άνωθεν είναι ενδεικτικά μόνο, συμπτώματα αιμορραγικού ΑΕΕ. Δεν αποτελούν διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία. Δεν μπορείς να διαχωρίσεις το ισχαιμικό από το αιμορραγικό ΑΕΕ με την κλινική εξέταση και το ιστορικό. Χρειάζεται απεικόνιση! Συνεπώς στο αγροτικό ΔΕΝ κάνεις φόρτιση με ασπιρίνη σε οποιαδήποτε εστιακή νευρολογική σημειολογία.

– Είχε προηγηθεί  κάτι πριν την έναρξη της συμπτωματολογίας? π.χ. απότομος πταρμός ή έντονος βήχας ή απότομη κίνηση της κεφαλής (πιθανές ενδείξεις διαχωρισμού), άλλο επεισόδιο νευρολογικής σημειολογίας διάρκειας < 24h στην ίδια πλευρά με την τωρινή, που θα μπορούσε να είναι ΤΙΑ (πιθανή ένδειξη εμβόλων με πηγή τις καρωτίδες/ σπονδυλικές ή αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων)

– Ύπαρξη παραγόντων κινδύνου όπως Αρτηριακή Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμία, Σακχαρώδης Διαβήτης, Κάπνισμα, Κολπική μαρμαρυγή, Στεφανιαία Νόσος,  Διαταραχές της πήξης, Λήψη αντιαιμοπεταλιακών/ αντιπηκτικών κλπ.

-Διαταραχή μυϊκής ισχύος, αισθητικότητας, όρασης όλα προς την ίδια πλευρά. Διαταραχές εκπομπής και κατανόησης ομιλίας? Διαταραχές βάδισης?

Μια καλή εικόνα για την εντόπιση της βλάβης και τον προσδιορισμό του αγγείου θα μας δώσει η νευρολογική μας εξέταση. Έτσι ανάλογα με την εντόπιση πιο συχνά θα δούμε…:

Σε βλάβη του ΑΡ ημισφαιρίου

– Αφασία εκπομπής/ πρόσληψης (αν δεν είσαι σίγουρος αν ο ασθενής σου έχει αφασία δυσκόλεψε τον.. ζήτα του να κατονομάσει αντικείμενα, δώσε του μια σύνθετη εντολή π.χ. πιάσε το αριστερό σου αυτί με το δεξί χέρι)

– ΔΕ ημιπάρεση: ΔΕ άνω-κάτω άκρο, πτώση γωνίας στόματος ΔΕ→ δυσαρθρία. Συχνά σε βλάβες μέσης εγκεφαλικής το χέρι πλήττεται περισσότερο από το πόδι ενώ σε βλάβες πρόσθιας εγκεφαλικής το πόδι – τσέκαρε ανθρωπάριο Penfield

– ΔΕ ημιυπαισθησία

– ΔΕ ημιανοψία 

– Καθήλωση βλέμματος ΑΡ “τα μάτια κοιτάνε τη βλάβη”

Σε βλάβη του ΔΕ ημισφαιρίου

– ΑΡ ημιαγνωσία: ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τη πληγική του πλευρά, του ζητάς να κουνήσει τα ΑΡ του άκρα και δεν καταλαβαίνει την εντολή, ειδικά αν υπάρχει και οπτική αγνωσία ΑΡ και σταθείς αριστερά του φαίνεται σαν να σε αγνοεί, ζήτα του να κλείσει τα μάτια και πιάσε ξεχωριστά ΔΕ και ΑΡ άκρο και μετά ταυτόχρονα. Θα διαπιστώσεις ότι ενώ μπορεί να έχει διατηρήσει αισθητικότητα στο πληγικό άκρο, δεν καταλαβαίνει το άγγιγμα σου- ειδικά όταν πιάσεις ταυτόχρονα ΔΕ και ΑΡ

– ΑΡ ημιπάρεση

– ΑΡ ημιυπαισθησία

– ΑΡ ημιανοψία

– Καθήλωση βλέμματος ΔΕ

Σε βλάβη στελέχους

– Πτώση επιπέδου συνείδησης

– Βλάβη εγκεφαλικών συζυγιών (ελέγχω όλες τις εγκεφαλικές συζυγίες)

– 5 D: 

1) Διπλωπία

2) Δυσκαταποσία

3) Δυσαρθρία

4) Ζάλη/ Ίλιγγος (Dizziness)

5) Υπνηλία (Drowsiness)

– Ήμι/ τετραπάρεση

– Επαλλάσσουσα συνδρομή (πληγία αντίπλευρα με τη βλάβη στα άκρα, και βλάβη εγκεφαλικών συζυγιών ομόπλευρα με τη βλάβη)

– Λόξυγγας 

– Και εδώ μπορώ να δω δυσμετρία, νυσταγμό, διαταραχή στη βάδιση όπως σε βλάβες παρεγκεφαλίδας

Σε βλάβη παρεγκεφαλίδας 

*Ποτέ δεν παραλείπω τις παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες!

– Δυσμετρία ομόπλευρα με τη βλάβη

– Δυσδιαδοχοκινησία ομόπλευρα

– Νυσταγμός: με στοιχεία κεντρικής βλάβης όπως να είναι διπλής κατεύθυνσης, κάθετος, περιστροφικός κλπ. Θυμήσου ότι ο νυσταγμός κεντρικής αιτιολογίας μπορεί να μην έχει και τίποτα από τα παραπάνω και να μιμείται νυσταγμό περιφερικής αιτιολογίας. Ωστόσο αν δεις τα άνωθεν είναι σοβαρές ενδείξεις βλάβης ΚΝΣ.

– Αστάθεια βάδισης

– Ίλιγγος

– Διπλωπία

– Δυσαρθρία (κολλώδη ομιλία)

– Απώλεια ακοής ομόπλευρα (βλάβη σε AICA)

Διαχείριση

Ωραία και έρχεται πιθανό ΑΕΕ…τι κάνω στα ΤΕΠ? →

Η διάγνωση του Ισχαιμικού ΑΕΕ γίνεται μόνο σε νοσοκομειακή μονάδα με δυνατότητα απεικόνισης. Ήδη από τα ΤΕΠ φροντίζουμε τα εξής:

1) ABCDE/ Λήψη ζωτικών σημείων (ΑΠ, ΣΦ, SPO2, Θ)

-Αν ασταθής ασθενής ζητάς άμεσα την βοήθεια κάποιου πιο έμπειρου και αν GSC<8/15 ζητάς αναισθησιολόγο για πιθανή διασωλήνωση. Καλείς νευρολόγο αν υπάρχει διαθέσιμος.

2) Ζητάς από το νοσηλευτικό προσωπικό τα εξής ενώ εσύ παίρνεις ιστορικό/ αντενδείξεις θρομβόλυσης αν είναι υποψήφιος για IVT

– Τοποθέτηση δυο περιφερικών φλεβικών γραμμών αν το περιστατικό είναι υποψήφιο για θρομβόλυση

– Γενική αίματος, ΙΝR, PT, APTT, Glu, Cre, τροπονίνη απαραιτήτως από ΤΕΠ 

– Διενέργεια ΗΚΓ (7.7% ΚΜ, 3% ΟΕΜ ήδη από τα ΤΕΠ)- δεν θα πρέπει όμως να καθυστερήσει τη θρομβόλυση

3) Συνεχίζεις με την νευρολογική σου εξέταση. Μην ξεχάσεις να δεις για αυχενική δυσκαμψία! Στα ΑΕΕ η κλίμακα NIHSS σε βοηθάει να ποσοτικοποιήσεις την εξέταση σου και με βάση αυτή να σχεδιάσεις το θεραπευτικό σου πλάνο. Μπορείς να την βρεις στο MD Calc.

4) Ζητάς CT εγκεφάλου άμεσα προς αποκλεισμό αιμορραγικού ΑΕΕ 

Η αξονική χωρίς λήψη σκιαγραφικού ή απλή σάρωση όπως τη ζητάμε συχνά, είναι μια πολύ γρήγορη εξέταση. Μας βοηθάει να γλιτώσουμε χρόνο και να μη χάσουμε το παράθυρο της θρομβόλυσης ενώ η MRI είναι πιο χρονοβόρα. 

Έχε στο μυαλό σου όμως ότι η απλή αξονική εγκεφάλου το πιθανότερο είναι να ΜΗΝ αναδείξει στην πρώτη σάρωση ένα Ισχαιμικό ΑΕΕ και να χρειαστεί επαναληπτική αξονική σε 24-48H. Ενώ μικρά ισχαιμικά όπως στο στέλεχος μπορεί να μην τα αναδείξει ούτε στις επαναληπτικές αξονικές και να χρειαστεί MRI.

CT Εγκεφάλου: Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία στα βασικά γάγγλια ΑΡ με ενδοκοιλιακή επέκταση ΑΡ στην πλάγια κοιλία 

Πηγή :https://radiopaedia.org/cases/hypertensive-basal-ganglial-bleed#image-538310

Οδηγίες Εισαγωγής

Κατά τη νοσηλεία έχε στο μυαλό σου τα εξής:

(Γενικά μέτρα)

1) ΟΥΔΕΝ από το στόμα (φαγητό, νερό, φ/α) έως ότου να διενεργηθεί έλεγχος κατάποσης. Μπορούμε να κάνουμε το water swallow test όπου δίνουμε μια μικρή ποσότητα νερού, αν ο ασθενής βήξει ή πνίγεται τότε συνίσταται η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (για αποφυγή πνευμονίας από εισρόφηση) και διπλοπεραστή σίτιση, αν ανάγκη Levine για πάνω από 4 εβδομάδες πιθανά ο ασθενής να χρειαστεί γαστροστομία 

2) Τοποθέτηση ουροκαθετήρα αν ο ασθενής δεν κινητοποιείται και αφαίρεση του το συντομότερο όταν ξεκινήσει η κινητοποίηση

3) Στρώμα αέρος για αποφυγή κατακλίσεων

4) Κλίση κεφαλιού στις 30 μοίρες

5) Φυσικοθεραπεία κινητική και αναπνευστική σε ασθενείς που δεν μπορούν να διαχειριστούν επαρκώς τις εκκρίσεις τους

6) Αν πυρετός → χορήγηση συστηματικά αντιπυρετικών για διατήρηση νορμοθερμίας, πιθανότερη αιτία είναι η πνευμονία από εισρόφηση, αποστολή γενικής και καλλιέργειας ούρων για έλεγχο ουρολοίμωξης και ακτινογραφίας θώρακος 

7) Διατήρηση νορμογλυκαιμίας, Στόχος Γλυκόζης : 140-180 mg/dL

8) Χορήγηση ισότονων υγρών (N/S 0,9%), αποφυγή υπότονων (D/W)

Αντιθρομβωτική Αγωγή

Πιο ειδικά….

1) Αντιθρομβωτική αγωγή

(Αφορά Ισχαιμικά ΑΕΕ και ΤΙΑ. Σε αιμορραγικά ΑΕΕ εννοείται ότι ΔΕΝ δίνουμε αντιθρομβωτικά και αν έπαιρνε τα διακόπτουμε).

Α) Μη καρδιοεμβολικά

-Αν ΙΑΕΕ με ΝΙΗSS >3 (μέτριας και μεγάλης βαρύτητας) ή χαμηλού κινδύνου TIA (ABCD2<4) ή σε όσους η διάγνωση TIA είναι αβέβαιη τότε SAPT συνήθως με ασπιρίνη 75-325 mg ημερησίως ή κλοπιδογρέλη 75 mg σαν μακροχρόνια μονοθεραπεία (οι δόσεις φόρτισης που δίνονται άπαξ το πρώτο 24 αναλύονται παρακάτω).

– Αν ΙΑΕΕ με χαμηλό score NIHSS ≤3 (μικρής βαρύτητας) ή ΤΙΑ υψηλού κινδύνου (ΑΒCD2 ≥4) τότε DAPT με ασπιρίνη (συνήθης δόση 100 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (συνήθης δόση 75 mg ημερησίως) για 21 ημέρες και έπειτα συνέχεια με SAPT (συνήθως διακοπή της κλοπιδογρέλης).

Υποκατηγορίες…(χαμηλότερης ισχύς συστάσεις)

– Αν ΙΑΕΕ ή ΤΙΑ λόγω σοβαρών ενδοκράνιων στενώσεων>70% τότε DAPT (ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη) για 90 ημέρες.

Weak for intervention στα ευρωπαϊκά guidelines

– Αν μη καρδιοεμβολικό ΙΑΕΕ με NIHSS (≤5) ή ΤΙΑ υψηλού κινδύνου με ΑΒCD2 ≥6 ή στένωση συμπτωματικού ενδο/εξωκράνιου αγγείου ≥ 50% τότε συνίσταται η συγχορήγηση ασπιρίνης + τικαγρελόρης (Brilique, συνήθης δοσολογία 90 mg 1*2) για 30 ημέρες και έπειτα SAPT. 

Σύσταση 2b στα αμερικάνικα guidelines και weak for intervention στα ευρωπαϊκά, εντάχθηκαν στα guidelines έπειτα από τη μελέτη THALES

– Σε ασθενείς με ιστορικό ΙΑΕΕ ή ΤΙΑ με συνοδό στεφανιαία ή περιφερική αρτηριακή νόσο δύναται να χορηγηθεί μετά από 1 μήνα χαμηλή δόση αντιαιμοπεταλιακού σε συνδυασμό με Rivaroxaban 2.5 mg *2. 

Low quality of evidence. Expert consensus statement (συμφωνία 12/12) στα ευρωπαϊκά guidelines

Πηγη: https://link.springer.com/article/10.1007/s10072-022-06395-z/figures/1

Β) Καρδιοεμβολικά

Ένας μνημονικός κανόνας είναι το 1-3-6-12.

Μετά από 1 μέρα σε TIA, μετά από 3 μέρες σε ήπιο ΑΕΕ (NIHSS<8), μετά από 6 ημέρες σε μέτριο ΑΕΕ (NIHSS 8-16) αφού κάνεις CT την 6 ημέρα για αποκλεισμό αιμορραγικής εξαλλαγής, μετά από 12 ημέρες σε βαρύ ΑΕΕ (NIHSS >16) αφού κάνεις CT την 6 ημέρα για αποκλεισμό αιμορραγικής εξαλλαγής.

Δοσολογίες φόρτισης

Συνήθως εντός του πρώτου 24Η γίνεται φόρτιση ανάλογα την κατηγορία που ανήκει ο κάθε ασθενής με τις εξής δοσολογίες

-Ασπιρίνη 325 mg

-Κλοπιδογρέλη 300-600 mg (αν την παίρνει πρώτη φορά δώστε φόρτιση με 300mg)

-Τικαγρελόρη 180 mg 

Και μετά το 24Η ακολουθείτε τις δόσεις συντήρησης που περιγράφηκαν παραπάνω..

Παρατηρήσεις

*Γενικώς ξεκινάμε άμεσα αντιαιμοπεταλιακά- αν έχει γίνει θρομβόλυση μετά τις 24Η αφού γίνει CT εγκεφάλου και αποκλειστεί η αιμορραγία

*Πριν την έναρξη DAPT και αντιπηκτικών θα πρέπει να γίνει μια CT εγκεφάλου για να αποκλειστεί η αιμορραγία

*ΜΗ ξεχάσετε να βάλετε γαστροπροστασία με DAPT και αντιπηκτικά

*Προσοχή και παρακολούθηση για ΑΑΕΕ και αιματηρές κενώσεις κλπ.

*Προσοχή σε ασθενείς με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο (πχ υπερήλικες, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κατάχρηση αλκοόλ, αιμορραγία ΓΕΣ, παρατεταμένοι χρόνοι πήξης)

#385 TIA/Stroke for the Hospitalist featuring Dr. Karima Benameur – The Curbsiders [Internet]. The Curbsiders – An Internal Medicine Podcast. 2023. Available from: https://thecurbsiders.com/curbsiders-podcast/385-tia-stroke-for-the-hospitalist-featuring-dr-karima-benameur

2) ΑΠ:

-Σε ΙΑΕΕ που δεν έχει λάβει θρομβόλυση ΑΠ <220/120mmHg το πρώτο 24H

– Αν θρομβολυθέν ΙΑΕΕ στόχος ΑΠ< 185/105 mmHg

-Aν αιμορραγικό ΑΕΕ στόχος ΣΑΠ 130-150mmHg

Σε καμία από τις παραπάνω περιπτώσεις δεν θέλουμε ΣΑΠ<120mmHg καθώς λόγω του οιδήματος είναι απαραίτητη η διατήρηση μια επαρκούς ΑΠ για να αιματωθούν οι πληγείσες περιοχές.

Ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με στενώσεις αγγείων έξω/ ενδοκράνιες, ηλικιωμένους, νεφρική νόσο. Η μείωση της ΑΠ συστήνεται να γίνεται αφού γίνει απεικόνιση με CTA πχ προς αποκλεισμό των στενώσεων που αναφέρθηκαν. 

3) Οίδημα

-Η αποτελεσματικότητα της υπεροσμωτικής θεραπείας είναι αμφιλεγόμενη

Δύναται να χορηγηθεί μαννιτόλη για πρόσκαιρη βελτίωση του οιδήματος και αποφυγή εγκολεασμού. 

π.χ. σε ασθενή 70 κιλών στην οξεία φάση με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία χορηγώ Μαννιτόλη σε δόση 1g/kg bolus, δηλαδή 70g, δηλαδη 350ml

Έπειτα από την οξεία φάση, 0,25-0,5 g/kg, κάθε 6 ώρες δηλαδή για τον άνωθεν ασθενή: 100 ml*4 με σταδιακή αποκλιμάκωση.

Προσοχή σε ηλικιωμένους και ασθενείς με ΚΑ, ΝΑ κλπ.

– Αποφυγή κορτικοστεροειδών

– Χειρουργική παρέμβαση με κρανιοτομή ή τοποθέτηση ενδοκοιλιακής παροχέτευσης σε επιλεγμένους ασθενείς

4) Υπερλιπιδαιμία

– Για ΙΑΕΕ, σύσταση για άμεση έναρξη υψηλών δόσεων στατινών π.χ. ατορβαστατίνη 80 mg*1

– Για αιμορραγικά ΑΕΕ τα οφέλη και οι κίνδυνοι των στατινών είναι αβέβαιοι. Ορισμένοι ειδικοί τις αποφεύγουν σε αιμορραγικά ΑΕΕ.

5) Θρομβοπροφύλαξη

– Σε ΙΑΕΕ άμεση έναρξη ΧΜΒΗ σε προφυλακτική δόση πχ Innohep 0,45ml*1, Clexane 40mg*1

– Σε αιμορραγικά ΑΕΕ έναρξη στις 24-48h 

– Προσοχή σε νεφρική ανεπάρκεια προσαρμογή της δόσης

‌

How do you work up an ischemic CVA? A) Initial Evaluation … [Internet]. GrepMed. 2020 [cited 2024 Apr 22]. Available from: https://www.grepmed.com/images/9791/diagnosis-ischemic-cva-stroke-neurology

‌

Διερεύνηση κατά τη νοσηλεία…(κυρίως για ΙΑΕΕ)

1) Εγκεφαλικό παρέγχυμα

– CT ή CT perfusion

– MRI με υψηλό σήμα σε DWI και χαμηλό σε ADC maps σε οξεία φάση 

CT εγκεφάλου: Ισχαιμικό έμφρακτο κατανομής ΑΡ Μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, σε υποξεία φάση, χωρίς στοιχεία αιμορραγικής μετατροπής, ούτε πιεστικών φαινομένων  

Πηγή : https://radiopaedia.org/cases/subacute-left-middle-cerebral-artery-infarct#image-12267308

Ισχαιμικά έμφρακτα προσφάτου χρόνου, ΔΕ βρεγματικά και βασικά γάγγλια ΔΕ με υψηλό σήμα σε ακολουθία DWI της MRI

Οι ίδιες βλάβες φαίνονται με περιοχές χαμηλού σήματος στις ακολουθίες ADC maps της MRI ως επι προσφάτου χρόνου ισχαμικά έμφρακτα 

Πηγή: https://radiopaedia.org/cases/right-mca-m1-occlusion#image-14846072

2) Απεικόνιση ενδο/εξωκράνιων αγγείων ειδικά σε ασθενείς που υποπτευόμαστε διαχωρισμό, αθηροσκληρωτικές βλάβες αγγείων, αγγειίτιδα, κλπ

– Triplex αγγείων τραχήλου → εύκολη εξέταση στη διενέργεια αλλά δεν δίνει στοιχεία για την ενδοκράνια μοίρα των αγγείων, και δύσκολη η ακριβής αξιολόγηση των σπονδυλικών αρτηριών, ωστόσο παραμένει μια πολύ καλή επιλογή για ασθενείς με στενώσεις καρωτίδων και μπορεί να διενεργηθεί στα περισσότερα νοσοκομεία, αν στενώσεις καρωτίδων> 50%→ CTA/MRA

– Transcranial Doppler για να δούμε και τα ενδοκράνια αγγεία

– CTA ή MRA (με ή χωρίς σκιαγραφικό- ΤΟF) εγκεφάλου και τραχήλου→ πιο απαιτητικές εξετάσεις, δίνουν πληροφορίες και για τα ενδο και τα εξωκράνια αγγεία- μπορούν να ανιχνεύσουν σε ΑΑΕΕ (ανεύρυσμα, αγγειακές δυσπλασίες κλπ) σε ΙΑΕΕ στενώσεις, αγγειόσπασμο, διαχωρισμό κλπ

– DSA, Conventional angiography → απαιτείται η εισαγωγή καθετήρα, δύσκολα διαθέσιμες εξετάσεις, όταν δεν είναι διαγνωστικές οι  CTA/MRA  και θέλουμε να δούμε πιο αναλυτικά  μη αθηροσκληρωτικές βλάβες όπως ινομυώδη δυσπλασία, αγγειόσπασμο, διαχωρισμό κλπ

3) Καρδιά

– Διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς και ΗΚΓ σε όλους

– Holter ρυθμού: όσο το δυνατόν νωρίτερα, σε νέους ασθενείς 24H, σε άνω των 55 τουλάχιστον 48Η

– Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα: σε ασθενείς που υποπτευόμαστε κρυπτογενή ΙΑΕΕ όπως νέους, ασθενείς με μεταλλικές βαλβίδες, εμπύρετο ύποπτο για ενδοκαρδίτιδα, για ανίχνευση αθηρωμάτωσης ανιούσας αορτής, ανοιχτού ωοειδούς τρήματος (PFO), σηπτικών εμβόλων, θρόμβων ΑΡ κόλπου που δεν ήταν ορατοί στον διαθωρακικό 

* PFO: Δύσκολο να στοιχειοθετήσεις αιτιακή σχέση καθώς υπάρχει στο ¼ των ανθρώπων. Δοκιμασία φυσαλίδων μόνο σε <60 ετών

4) Αιματολογικές εξετάσεις

– Κλασσικοί παράγοντες κινδύνου όπως LDL, CHOL, TRG, HDL, Lpa, HbA1c σε όλους τους ασθενείς και λοιπές TSH, γGt, Τbil, Dbil, ALB, CRP, TKE, PT, aPTT, K, Na, AST, ALT..

Πιο εξειδικευμένες εξετάσεις σε νέους (<65 ετών) όπως:

– Σε ασθενείς με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό με συστηματικές θρομβώσεις 

– Ασθενείς με κλινικά ευρήματα υπέρ συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (πχ ύποπτη μια γυναίκα με πολλαπλές αποβολές)

– Ασθενείς που δεν βρέθηκε άλλη αιτία από τους παραπάνω ελέγχους

→  έλεγχο πήξης (Protein C, Protein S, αντιθρομβίνη III, APC-R, Iνοδωγονο, D-Dimer, LupusR, αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης, αντισώματα έναντι β2 γλυκοπρωτείνης, Factor VIII, μοριακό έλεγχο για Factor II, V-Leiden, MTHFR (σε έτερο/ ομοζυγωτία → ομοκυστείνη))

*Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορώ να στείλω και έλεγχο για αγγειίτιδες όπως (RF, ANA, C3, C4, c-ANCA, p-ANCA, RPR για σύφιλη, HIV, HBV, HCV, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ανοσοσφαιρινών με ανοσοκαθήλωση, κρυοσφαιρίνες κλπ) 

* Σε ασθενείς με υπόνοια υπνικής άπνοιας (παράγοντας κινδύνου για ΙΑΕΕ)→ μελέτη ύπνου με νυχτερινή οξυμετρία

* Ασθενείς με Hb>18,5 g/dL, σπληνομεγαλία, κνησμό μετά από ζεστό μπάνιο → ύποπτοι για αληθή πολυκυτταραιμία→έλεγχος για JAK2 μεταλλάξεις

—————————————————————————————

DAPT: Dual antiplatelet therapy

SAPT: Single antiplatelet therapy

ΙΑΕΕ: Ισχαμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

ΑΑΕΕ: Αιμορραγικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

ΚΜ: Κολπική Μαρμαρυγή

TOF: Time Of Flight

DSA: Digital subtraction angiography

Περισσότερο Διάβασμα

1.Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, De Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal. 2022 Jun 3;239698732211000.

2. Sandset EC, Anderson CS, Bath PM, Christensen H, Fischer U, Gąsecki D, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal. 2021 May 11;6(2):XLVIII–LXXXIX.

3. Dawson J, Merwick Á, Webb A, Dennis M, Ferrari J, Fonseca AC. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal. 2021 Mar 11;6(2):CLXXXVII–CXCI.

4. Rubiera M, Aires A, Antonenko K, Lémeret S, Nolte CH, Putaala J, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on screening for subclinical atrial fibrillation after stroke or transient ischaemic attack of undetermined origin. European Stroke Journal. 2022 Jun 3;1:239698732210994.

5. Dennis M, Caso V, Kappelle LJ, Pavlovic A, Sandercock P. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. 2016 Mar;1(1):6–19.

6. Fuentes B, Ntaios G, Putaala J, Thomas B, Turc G, Díez-Tejedor E. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on glycaemia management in acute stroke. European Stroke Journal. 2017 Nov 16;3(1):5–21.

7. Caso V, van der Worp HB, Fischer U. European Stroke Organizational Report. Stroke. 2017 Aug;48(8).

8. Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M, Ferrari J, Ferro JM, Kelly P, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. European Stroke Journal. 2021 Mar 16;6(2):239698732199290.

9. Dziewas R, Michou E, Trapl-Grundschober M, Lal A, Arsava EM, Bath PM, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. European Stroke Journal. 2021 Sep;6(3):LXXXIX–CXV.

10. ΛΟΓΟΘΕΤΗΣ Ι. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ. 5η ed. 2013.

11. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016; 388:761.

12. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016; 388:761.

13. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2021 May 24;52(7). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000375

14. Mele F, Gendarini C, Pantoni L. The use of dual antiplatelet therapy for ischemic cerebrovascular events. Neurological Sciences [Internet]. 2022 Sep 17;44(1):37–43. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9816218/

‌

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα μέλη της ομάδας Klinikal GOMED

• Συγγραφέας περιεχομένου: Κωσταντίνα Πάκου, MD, ειδικευόμενη Νευρολογίας
• Reviewer: Ιωάννα Κυριακούλη, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, ειδικευόμενος Καρδιολογίας

‌