Λήψη ιστορικού

Η λήψη ενός αναλυτικού και έγκυρου ιστορικού είναι το πρώτο βήμα προσέγγισης κάθε ασθενούς που καλούμαστε να διαχειριστούμε. Ένα πλήρες νευρολογικό ιστορικό μπορεί να μας κατευθύνει άμεσα προς το πρόβλημα του ασθενούς μας και να καθοδηγήσει την κλινική μας εξέταση με σκοπό την διάγνωση της παθολογικής του κατάστασης.

Στην νευρολογική εξέταση βασιζόμαστε ιδιαίτερα στην λήψη του ιστορικού και μετέπειτα στην κλινική εξέταση, καθώς μόνο μέσω αυτών των δύο, μπορούμε να εξάγουμε πολλά συμπεράσματα για την κατάσταση της υγείας του ασθενούς μας. Όπως είχε πει και ο Goethe : «Τα μάτια μας βλέπουν ό,τι γνωρίζει το μυαλό μας», άρα καθίσταται απαραίτητη η γνώση της παθοφυσιολογίας και των κλινικών εκφάνσεων πολλών νευρολογικών παθήσεων, ώστε να λάβουμε ένα καλό και πλήρες ιστορικό. (DeMyer WE, 2003)

Κάποιες από τις βασικές ερωτήσεις που πρέπει να κάνουμε σε όλους τους ασθενείς μας κατά τη λήψη του ιστορικού είναι:

1.Πότε ξεκίνησαν τα συμπτώματα (οξέως, χρονίως);

2.Ποια η διάρκεια των συμπτωμάτων (ώρες, μέρες, μήνες κλπ.);

3.Ποια είναι η πορεία των συμπτωμάτων (επιδείνωση, ύφεση κλπ);

4.Ποια είναι τα υπάρχοντα νευρολογικά συμπτώματα (ζάλη, κεφαλαλγία, σωματικός πόνος, έμετοι, ίλιγγος, μουδιάσματα, σπασμοί, αδυναμία);

Όταν υπάρχει πόνος, οφείλουμε να καθορίσουμε τα χαρακτηριστικά του. Ένας μνημονικός κανόνας που μπορεί να μας βοηθήσει είναι ο κανόνας OPQRST κατά τον οποίο:

• O=Onset -> Χρονική στιγμή έναρξης του πόνου
• P=Provocation -> Παράγοντας που πυροδοτεί τον πόνο (στρες, φάρμακα, θέση σώματος κλπ)
• Q=Quality -> Τι χαρακτήρα έχει ο πόνος (διαξιφιστικός, καυστικός, «σαν μαχαίρωμα» κλπ)
• R=Region και Radiation -> Που εντοπίζεται ο πόνος και αν υπάρχει κάποιο σημείο που να εξαπλώνεται
• S=Severity -> Πόσο σοβαρός είναι ο πόνος; Μπορούμε να χρησιμοποιούμε κλίμακες με σκορ από το 1 έως το 10, όπου για 1, δεν υπάρχει πόνος και για 10, ο πόνος είναι ο χειρότερος δυνατός
• T=Timing -> Για πόσο χρόνο έχει κρατήσει ο πόνος και αν έχει βελτιωθεί ή αν έχει επιδεινωθεί.  (Brazis, PW, Masdeu, JC, Biller, J, 2004)

Παρακάτω φαίνονται δύο βοηθητικοί μνημονικοί κανόνες λήψης ιστορικού

(Shahrokhi M, Asuncion RMD, 2016)

Κλινική Νευρολογική εξέταση

Η νευρολογική εξέταση είναι ένας μοναδικός συνδυασμός γνώσης και τεχνικής του ιατρού με χειρισμούς και παραγγελίες προς τον ασθενή που όμοιές τους δεν υπάρχουν στην Ιατρική. (Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. 1995)

«Το ιστορικό μας αναδεικνύει τι βλάβη υπάρχει, ενώ η κλινική εξέταση μας δείχνει πού υπάρχει αυτή η βλάβη». Αυτά ήταν τα λόγια του καθηγητή Νευρολογίας του Πανεπιστημίου του Stanford Nikita Vizniak, όταν ρωτήθηκε για την αξία της νευρολογικής εξέτασης.

Μία σωστή κλινική εξέταση μας βοηθά να εντοπίσουμε αν η βλάβη είναι στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, στο Περιφερικό Νευρικό Σύστημα και αν περιλαμβάνει στοιχεία από το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Η νευρολογική σημειολογία, πολλές φορές, για να εμφανιστεί, δεν αρκεί η εφαρμογή της απλής τετράδας της κλινικής εξέτασης, δηλαδή η επισκόπηση, η ψηλάφηση, η ακρόαση και η επίκρουση. Χρειάζεται η χρήση ειδικών τεχνικών που θα εκλύσουν ένα σύμπτωμα και θα προσανατολίσουν σε μία διάγνωση.

Σύμφωνα με τον Harvey, μια νευρολογική εξέταση μπορεί να κρατήσει μέχρι και 90 λεπτά όταν γίνεται εντελώς διεξοδικά, ωστόσο, στη σύγχρονη εποχή που καλούμαστε να διαχειριστούμε πολλούς ασθενείς, πολλές φορές ταυτόχρονα, είναι προφανές πως αυτό το χρονικό παράθυρο δεν είναι εφικτό. Έτσι, πολλοί γιατροί, στα πλαίσια της πίεσης του χρόνου, διεξάγουν μια πιο απλοποιημένη κλινική εξέταση, η οποία κάποιες φορές δεν αρκεί για τον εντοπισμό της βλάβης. Για αυτό το λόγο, βέβαια, στην διαχείριση ενός νευρολογικού ασθενούς, βασικότατο ρόλο παίζουν και οι απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. (Bates B, 2004)

Βήματα νευρολογικής εξέτασης

Κατά την εξέταση του ασθενούς, οι ανωμαλίες στη λειτουργικότητα, οδηγούν στον εντοπισμό της βλάβης στο νευρικό σύστημα και εν τέλει στην παθοφυσιολογία του προβλήματος. Τα επί μέρους σημεία που εξετάζονται είναι:

1.Νοητικές λειτουργίες

2.Κρανιακά Νεύρα

3.Αισθητηριακό σύστημα

4.Κινητικό σύστημα

5.Αντανακλαστικά

6.Παρεγκεφαλιδικές λειτουργίες

7.Μήνιγγες

8.Ανασκόπηση ανά συστήματα

Τα εργαλεία που χρειάζεται ένας γιατρός για να εκτελέσει μια νευρολογική εξέταση, εκτός από το στηθοσκόπιό του, είναι ένα νευρολογικό σφυράκι αντανακλαστικών, ένα διαπασών (συνήθως 64-256Hz) και μία αιχμηρή βελόνα. (De Jong RN, 1979)

1.Εξέταση των ανώτερων νοητικών λειτουργιών

Οι ανώτερες λειτουργίες περιλαμβάνουν τον λόγο, την κατανόησή του και το νοητικό επίπεδο του ασθενούς, καθώς επίσης και το βάδισμά του.

Σε κάθε νευρολογική εξέταση, οφείλουμε να εκτιμούμε το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς μας χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη κλίμακα Γλασκώβης. Στην κλίμακα αυτή, το άριστο επίπεδο συνείδησης σκοράρει με 15 και το λιγότερο δυνατό σκορ είναι το 3. Συνήθως, ένας ασθενής θεωρείται ότι βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση και απαιτείται μηχανικός αερισμός για την επιβίωσή του, όταν η κλίμακα Γλασκώβης του είναι 8 και κάτω.

Έλεγχος σημείων μηνιγγισμού

Σε κάθε νευρολογική εξέταση είναι απαραίτητος ο έλεγχος των σημείων μηνιγγισμού, που θα μας προσανατολίσουν σε διαγνώσεις όπως η μηνιγγίτιδα.

Κάμπτουμε τον αυχένα του ασθενούς, όσο είναι ξαπλωμένος και ελέγχουμε για αντίσταση και πόνο στον αυχένα. Παράλληλα κοιτάζουμε για πιθανή κάμψη στα ισχία και στα γόνατα, δηλαδή για σημείο Brudzinski.

Αναφορικά με το βάδισμα, ο τρόπος που στέκεται ένας άνθρωπος όταν είναι όρθιος, καθώς και ο τρόπος που βαδίζει, μπορούν να αναδείξουν πολλές πληροφορίες για την νευρολογική του κατάσταση.

Τα ευδιάκριτα είδη βαδίσματος που μπορούμε να διακρίνουμε είναι: 1.Ημιπληγικό βάδισμα, 2.Αταξικό βάδισμα, 3.Παρκινσονικό βάδισμα, 4.Καλπαστικό βάδισμα, 5.Σπαστικό βάδισμα, 6.Ανταλγικό βάδισμα

Ημιπληγικό βάδισμα: το ημιπληγικό βάδισμα είναι αποτέλεσμα συνήθως κάποιου εγκεφαλικού εμφράκτου και οφείλεται στην παράλυση του δεξιού ή αριστερού μισού του σώματος. Το άνω άκρο που έχει επηρεαστεί βρίσκεται σε κάμψη και το κάτω ομόπλευρο άκρο βρίσκεται σε έκταση, με αποτέλεσμα να δημιουργείται ένα βάδισμα με δρεπανοειδή κίνηση του ποδιού. Ανάλογα με τη βαρύτητα του εμφράκτου, το ημιπληγικό βάδισμα μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο ευδιάκριτο.

Αταξικό βάδισμα: στο αταξικό βάδισμα, ο ασθενής περπατάει με τα πόδια του να βρίσκονται σε ευρεία βάση διότι δυσκολεύεται να ισορροπήσει. Το αταξικό βάδισμα ονομάζεται και βάδισμα του «μεθυσμένου». Συναντάται σε βλάβες της παρεγκεφαλίδας και της εν τω βάθει αισθητικότητας.

Παρκινσονικό βάδισμα: το παρκινσονικό βάδισμα ονομάζεται και μαγνητικό βάδισμα και χαρακτηρίζεται από μικρά συρρέοντα βήματα, πρόσθια κάμψη του κορμού και κάμψη της άκρας χείρας. Ο ασθενής φαίνεται πως περπατάει σαν να προσπαθεί να «κυνηγήσει» το βάρος του σώματός του. Συναντάται σε ασθενείς με εξωπυραμιδικές παθήσεις όπως η νόσος Parkinson και σε παθήσεις που μοιάζουν εξωπυραμιδικές όπως ο υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης.

Στον ασθενή της εικόνας παρατηρείται τρόμος στην άκρα χείρα, ακόμα και στην ηρεμία, συρρέοντα μικρά και ασταθή βήματα και κλίση του κορμού προς τα εμπρός, ‘’σαν να κυνηγάει για να πιάσει το βάρος του σώματός του’’

Καλπαστικό βάδισμα: στο καλπαστικό βάδισμα, ο ασθενής περπατά σαν να προσπαθεί να ανέβει σκαλιά ή σαν να προσπαθεί να αποφύγει ένα εμπόδιο στο δρόμο μπροστά του. Συνήθως αυτό το βάδισμα συναντάται σε ασθενείς με περιφερικές νευροπάθειες, με αποτέλεσμα να περπατούν με αυτόν τον τρόπο καθώς δεν έχουν επίγνωση της θέσης των μελών του σώματός τους και φοβούνται μήπως τραυματιστούν.

Σπαστικό βάδισμα: το βάδισμα αυτό δημιουργεί την εικόνα «ψαλλιδισμού» του ασθενούς. Οι γοφοί βρίσκονται σε προσαγωγή και τα γόνατα διασταυρώνουν πορείες σε κάθε βήμα σαν να είναι ένα ψαλίδι. Το σπαστικό βάδισμα συναντάται σε περιπτώσεις εγκεφαλικής παράλυσης.

Ανταλγικό βάδισμα: ο ασθενής περπατά ρίχνοντας το βάρος του στο ήμισυ του σώματος που νιώθει πιο δυνατό και δεν εμφανίζει πόνο.

(Sharshar T, Citerio G, Andrews PJ, Chieregato A, Latronico N, Menon DK, 2014)

Εξέταση της ομιλίας

–Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν δυσφωνία ή αφωνία. Δυσκολεύονται να εκφέρουν λέξεις και ιδιαίτερα φωνήεντα, πιθανώς λόγω κάποιας φλεγμονής του αεραγωγού ή των φωνητικών χορδών ή λόγω πάρεσης των φωνητικών χορδών εξαιτίας κάποιας βλάβης των λαρυγγικών νεύρων.

—Δυσαρθρία ή αναρθρία. Οι ασθενείς δυσκολεύονται να μιλήσουν με καθαρό τρόπο και να εκφράσουν λέξεις με σωστή άρθρωση. Το περιεχόμενο του λόγου παραμένει σωστό και αναλλοίωτο, αλλά αλλάζει η ταχύτητα και η καθαρότητα του λόγου.

—Δυσφασία ή αφασία. Σε αυτές τις καταστάσεις, οι ασθενείς αδυνατούν να εκφέρουν ή και να κατανοήσουν τα στοιχεία του λόγου. Η αφασία εκπομπής ονομάζεται αφασία Broca, η αφασία κατανόησης του λόγου ονομάζεται Wernicke και ο συνδυασμός ονομάζεται Σφαιρική Αφασία.

Εξέταση της μνήμης, του προσανατολισμού και της διαύγειας

Για την εξέταση των παραπάνω λειτουργιών, χρησιμοποιούμε ένα σύνολο απλών ερωτήσεων, ώστε να διαπιστώσουμε αν ο ασθενής μας έχει οποιαδήποτε μορφή διαταραχής. Οι ερωτήσεις είναι του τύπου: «Πώς ονομάζεστε;», «Τι χρονιά έχουμε;», «Πού βρίσκεστε αυτή τη στιγμή;», «Πόσο κάνει 2+2;» κλπ.

2.Εξέταση των κρανιακών συζυγιών

1. Οσφρητικό νεύρο

-Το οσφρητικό νεύρο εξετάζεται ρωτώντας τον ασθενή αν έχει παρατηρήσει κάποια απώλεια της όσφρησής του και τοποθετώντας μια έντονη μυρωδιά μπροστά από τη μύτη του.

2. Οπτικό νεύρο

-Εξετάζουμε την οξύτητα της όρασης με την παρακολούθηση αντικειμένων σε κοντινή και μακρινή απόσταση, ελέγχουμε τα οπτικά πεδία του ασθενούς, τοποθετώντας ένα αντικείμενο σε όλα τα δυνατά σημεία οπτικής επαφής και ρωτώντας τον ασθενή αν βλέπει το αντικείμενο και τέλος, ελέγχουμε την διάκριση των χρωμάτων με ειδικά τεστ αχρωματοψίας, όπως ο πίνακας Isihara.

3. Κοινό κινητικό νεύρο

-Για τον έλεγχο του κοινού κινητικού, ρίχνουμε φως στην κόρη του κάθε ματιού και παρατηρούμε την αντίδραση της κάθε κόρης, τόσο αυτής που ρίχνουμε το φως, όσο και της αντίθετης. Φυσιολογικά, οι κόρες και των δύο ματιών συστέλλονται στο φως και διαστέλλονται στο σκοτάδι ταυτόχρονα. Επί βλάβης του κοινού κινητικού, παρατηρούνται αλλαγές στο φωτοκινητικό αντανακλαστικό οι οποίες χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Ακόμη, βλάβες στο κοινό κινητικό προκαλούν ήπια πτώση του βλεφάρου του ματιού ομόπλευρα της βλάβης αυτής. Τέλος, ελέγχουμε την λειτουργία του κοινού κινητικού, παρατηρώντας τις κινήσεις παρακολούθησης του ματιού του εξεταζομένου, όταν τοποθετούμε απέναντί του ένα αντικείμενο και σχηματίζουμε αργά το γράμμα «Η», ώστε να καλύψουμε κάθε τμήμα της οφθαλμικής κίνησης. Βλάβη στο κοινό κινητικό, δεν επιτρέπει την προσαγωγή του ματιού και την κίνηση του ματιού προς τα πάνω και προς τα κάτω κατακόρυφα.

4. Τροχιλιακό νεύρο

-Το τροχιλιακό νεύρο ελέγχεται μαζί με το κοινό κινητικό και το απαγωγό νεύρο, κατά την εξέταση παρακολούθησης ενός αντικειμένου από τον ασθενή, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Σε βλάβη του τροχιλιακού, ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει έσω και κάτω στροφή του ματιού με αποτέλεσμα να μην μπορεί να δει την κορυφή της μύτης του.

5. Τρίδυμο νεύρο

-Το τρίδυμο νεύρο αποτελείται από 3 μοίρες. Η πρώτη μοίρα του είναι αισθητική και ονομάζεται οφθαλμικό νεύρο. Το οφθαλμικό νεύρο, εξετάζεται με τη χρήση ενός βαμβακιού, το οποίο ακουμπάμε στο ύψος των ζυγωματικών του ασθενούς και τον ρωτάμε αν το νιώθει με την ίδια ένταση και στις δύο μεριές. Η δεύτερη μοίρα είναι αισθητική και ονομάζεται άνω γναθιαίο νεύρο και εξετάζεται με τον ίδιο τρόπο με την πρώτη μοίρα, αυτή τη φορά στο ύψος των παρειών. Τέλος, η τρίτη μοίρα είναι κινητική και ονομάζεται κάτω γναθιαίο νεύρο και ελέγχεται με την παραγγελία στον ασθενή να «δαγκώσει τα δόντια του», ώστε να ελέγξουμε την ισχύ των μασητήριων μυών του.

6. Απαγωγό νεύρο

-Το απαγωγό νεύρο εξετάζεται μαζί με το κοινό κινητικό και το τροχιλιακό. Ασθενείς με βλάβη του απαγωγού νεύρου, δεν μπορούν να κάνουν απαγωγή του οφθαλμού στην μεριά που πάσχει το νεύρο.

Σε όλες τις περιπτώσεις βλάβης των νεύρων των οφθαλμικών μυών, οι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για διπλωπία, δηλαδή για παρατήρηση ενός αντικειμένου ως διπλό.

7. Προσωπικό νεύρο

-Το προσωπικό νεύρο είναι από τα πιο σημαντικά κρανιακά νεύρα προς εξέταση, αφού εμφανίζει ποικίλη παθολογία. Το προσωπικό νεύρο έχει τόσο αισθητικές μοίρες όσο και κινητικές και εξετάζονται, οι μεν αισθητικές, με τη βοήθεια ενός βαμβακιού που το ακουμπάμε στο πρόσωπο του ασθενούς, συνήθως δίπλα στον κερατοειδή του, ώστε να εκλύσουμε το αντανακλαστικό του κερατοειδούς. Οι κινητικές ίνες του νεύρου, ελέγχονται με την παραγγελία προς τον ασθενή να χρησιμοποιήσει τους προσωπικούς του μύες, λέγοντάς του, «Δείξτε τα δόντια σας», «Σηκώστε τα φρύδια σας», «Φουσκώστε τα μάγουλά σας», «Κλείστε σφιχτά τα μάτια σας». Λόγω της διπλής νεύρωσης των πυρηνών του προσωπικού νεύρου, τα σημεία πάρεσης του προσωπικού κεντρικής και περιφερικής αιτιολογίας πρέπει να διακριθούν. Η περιφερική πάρεση του προσωπικού νεύρου έχει συμπτώματα σε όλη την μεριά του προσώπου που πάσχει, ενώ στην κεντρικού τύπου πάρεση, τα συμπτώματα αφορούν κυρίως το άνω ήμισυ του προσώπου, περίπου δηλαδή στο όριο της νοητής γραμμής που συνδέονται τα δύο ζυγωματικά οστά.. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με περιφερική πάρεση προσωπικού, έχει πτώση γωνίας του στόματος στη μεριά που πάσχει, ενώ αν η πάρεση είναι κεντρικού τύπου, η μεριά αυτή δεν θα εμφανίζει πάντα έντονη πτώση γωνίας του στόματος, ωστόσο η διαφορά είναι κυρίως ότι τα συμπτώματα συνήθως δεν εντοπίζονται στο κάτω ήμισυ.

8. Στατικοακουστικό νεύρο

-Για τον έλεγχο του στατικοακουστικού νεύρου, είναι απαραίτητη η χρήση διαπασών για την ανεύρεση διαταραχών ακοής, είτε αγωγιμότητας είτε νευροαισθητήριας αιτιολογίας. Διεξάγουμε τις δοκιμασίες Weber και Riene. Κατά τη Weber, τοποθετούμε το διαπασών παλλόμενο, στο μέσο του μετώπου και ρωτάμε τον ασθενή αν ακούει τον ήχο το ίδιο και από τις δύο μεριές ή όχι. Σε προβλήματα αγωγιμότητας, ο ήχος ακούγεται πιο δυνατός στο αυτί που πάσχει, ενώ σε νευροαισθητήρια, ο ήχος ακούγεται πιο δυνατός στο αυτί που είναι υγιές. Κατά την Riene, τοποθετούμε το παλλόμενο διαπασών, μία δίπλα στο αυτί του ασθενούς και μία στη μαστοειδή απόφυση του ίδιου αυτιού. Σε προβλήματα αγωγιμότητας, ο ασθενής ακούει καλύτερα τον ήχο όταν το διαπασών ακουμπάει τη μαστοειδή απόφυση, ενώ σε νευροαισθητήρια, ο ήχος ακούγεται μειωμένος τόσο στον αέρα όσο και στη μαστοειδή απόφυση. Η ολοκληρωμένη εξέταση του στατικοακουστικού νεύρου περιλαμβάνει τη χρήση και των δύο δοκιμασιών. Τέλος, το νεύρο αυτό συμμετέχει και στην ισορροπία του ασθενούς και την εν τω βάθει αισθητικότητα, η οποία εξετάζεται με τη δοκιμασία Romberg, κατά την οποία παρατηρούμε την οποιαδήποτε αστάθεια μπορεί να έχει ο ασθενής όταν στέκεται όρθιος και με τα μάτια του κλειστά ενώ παράλληλα έχει παρατεταμένα τα χέρια του μπροστά. Συνήθως ο ασθενής εμφανίζει αστάθεια ή «πέφτει» προς την πλευρά που πάσχει.

9. Γλωσσοφαρυγγικό νεύρο

-Το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο εξετάζεται συνήθως παράλληλα με το πνευμονογαστρικό λόγω της θέσης των πυρήνων τους. Από μόνο του το γλωσσοφαρυγγικό είναι υπεύθυνο για την αισθητικότητα του οπισθίου τριτημορίου της γλώσσας, των τοιχωμάτων του φάρυγγα και της υπερώας.

10. Πνευμονογαστρικό νεύρο

-Για το πνευμονογαστρικό νεύρο δεν υπάρχει άμεση τεχνική εξέταση, παρά αρκούμαστε στην παρατήρηση της φώνησης και της ομιλίας του ασθενούς, στο ιστορικό λειτουργικότητας του γαστρεντερικού του συστήματος και στην παρατήρηση της φαρυγγικής κοιλότητας και της σταφυλής (η σταφυλή αποκλίνει από τη μέση γραμμή σε περιπτώσεις πάρεσης του πνευμονογαστρικού)

11. Παραπληρωματικό νεύρο

-Το παραπληρωματικό νεύρο νευρώνει τον στερνοκλειδομαστοειδή και τον τραπεζοειδή μυ κάθε πλευράς του σώματος. Η απλούστερη εξέταση της λειτουργικότητάς του είναι να ζητήσουμε από τον ασθενή να ανυψώσει τους ώμους του και να στρέψει το κεφάλι του δεξιά και αριστερά στον οριζόντιο άξονα.

12. Υπογλώσσιο νεύρο

-Το υπογλώσσιο νεύρο εξετάζεται ζητώντας από τον ασθενή να βγάλει τη γλώσσα του προς τα έξω και να την κουνήσει δεξιά και αριστερά. Όταν υπάρχει βλάβη στο νεύρο, η γλώσσα κατά την έξοδό της, αποκλίνει προς την πλευρά του νεύρου που πάσχει, ενώ αν ο ασθενής κουνήσει τη γλώσσα εντός του στόματος, η γλώσσα αποκλίνει προς την αντίθετη πλευρά από το πάσχον νεύρο.

(Gelb, DJ, 2010)

3.Εξέταση της αισθητικότητας του ασθενούς

Η αισθητικότητα χωρίζεται σε 2 κατηγορίες, την εν τω βάθει και την επιπολής αισθητικότητα. Η επιπολής αισθητικότητα αφορά την αίσθηση της αδρούς αφής, της πίεσης, του πόνου και της θερμοκρασίας. Η εν τω βάθει αισθητικότητα αφορά την ιδιοδεκτικότητα, δηλαδή την επίγνωση της θέσης των μελών του σώματος στο χώρο, την παλλαισθησία, δηλαδή την αίσθηση των δονήσεων και την επικριτική αφή, δηλαδή την αναγνώριση των λεπτών κινήσεων και των αντικειμένων που έρχονται σε επαφή με τα άκρα του σώματος. (van Nes SI, Faber CG, Hamers RM, 2008)

–Για τον έλεγχο της επιπολής αισθητικότητας, χρησιμοποιούμε ένα μαλακό αντικείμενο, όπως ένα βαμβάκι, και το ακουμπούμε στο δέρμα του ασθενούς κατά μήκος όλων των νευροτομίων που θέλουμε να εξετάσουμε, ρωτώντας τον αν αισθάνεται το άγγιγμα του βαμβακιού σε όλα τα σημεία. Στη συνέχεια επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία με μια λεπτή καρφίτσα για να διαπιστώσουμε την αίσθηση του πόνου, ενώ παράλληλα ρωτάμε αν η ένταση του πόνου είναι η ίδια σε όλα τα σημεία. Για την θερμοκρασία, ακουμπούμε διαδοχικά ένα θερμό και ένα ψυχρό αντικείμενο στο δέρμα του ασθενούς και ζητάμε από εκείνον να μας τα διακρίνει.  (Haslam RH, 2013)

–Για τον έλεγχο της εν τω βάθει αισθητικότητας, υπάρχουν οι δοκιμασίες Romberg και Barre που ελέγχουν την ιδιοδεκτικότητα, δηλαδή την αναγνώριση της θέσης των μελών στο χώρο. Στη δοκιμασία Romberg, ο ασθενής στέκεται με παρατεταμένα τα άνω άκρα του μπροστά και διατηρεί την ισορροπία του με ανοιχτά μάτια. Η δοκιμασία είναι θετική, όταν ο ασθενής, κλείνοντας τα μάτια, πέφτει ή αρχίζει να ταλαντεύεται. Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι η δοκιμασία αυτή αποτελεί και έλεγχος της παρεγκεφαλίδας, αφού ένας ασθενής με παρεγκεφαλιδική βλάβη θα έχει μόνιμη αστάθεια, ακόμα και με τα μάτια ανοιχτά. Στη δοκιμασία Barre, ο ασθενής είναι ξαπλωμένος και προτάσσει τα χέρια του προς τα πάνω, με τις παλάμες σε υπτιασμό, «σαν να ικετεύει». Θετική αποβαίνει η δοκιμασία όταν παρατηρηθούν παρεκκλίσεις των παλαμών ή των χεριών από την αρχική τους θέση. Για την παλλαισθησία και την αίσθηση της δόνησης, ακουμπούμε ένα παλλόμενο διαπασόν σε ένα σημείο του δέρματος του ασθενούς (κατά προτίμηση σε κάποιο οστό) και ζητάμε από τον ασθενή να μας πει αν αισθάνεται τη δόνηση, καθώς επίσης και το πότε σταματά να την νιώθει. Τα διαπασόν που χρησιμοποιούμε είναι συνήθως αυτά των 64Hz ή των 128Hz. Τέλος, για την επικριτική αφή, ζητάμε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια του και τοποθετούμε ένα γνώριμο αντικείμενο στα χέρια του ζητώντας του να μας το περιγράψει. (Cope EB, Anthony JH, 2009)

4.Εξέταση της μυϊκής ισχύος και του μυϊκού τόνου του ασθενούς

Για την εξέταση του κινητικού συστήματος του ασθενούς, οφείλουμε να παρατηρήσουμε την κατάσταση στην οποία βρίσκονται οι μύες του. Σε κάθε μυ, αξιολογούμε το σχήμα του, το μέγεθός του και τη συμμετρία του με τον αντίστοιχο της άλλης πλευράς του σώματος. Έτσι μπορούμε να αξιολογήσουμε αν ένας μυς είναι ατροφικός, υπερτροφικός ή αν έχει κάποιο ανώμαλο σχήμα και με αυτό τον τρόπο να προσανατολιστούμε προς κάποια διάγνωση.

Ο μυϊκός τόνος είναι, αδρά, η ικανότητα των μυών να διατηρούν το σχήμα τους μέσω μιας μόνιμης ήπιας σύσπασης, με αποτέλεσμα να διατηρείται το σώμα σε ισορροπία όσο ο οργανισμός βρίσκεται εν συνείδηση. Οι μύες μπορεί να εμφανίζουν υπερτονία ή υποτονία ανάλογα με την νευρολογική βλάβη που υπάρχει. Υπερτονία έχουν οι μύες όταν υπάρχει νευρολογική βλάβη στους ανώτερους κινητικούς νευρώνες (στους νευρώνες του ΚΝΣ), δηλαδή στον εγκέφαλο, στο στέλεχος και στον νωτιαίο μυελό. Υποτονία συναντάται σε βλάβες του κατώτερου κινητικού νευρώνα, δηλαδή σε βλάβες στο Περιφερικό Νευρικό Σύστημα, αλλά και σε κάποιες παρεγκεφαλιδικές βλάβες. Η υποτονία χαρακτηρίζεται από πλήρη απουσία αντίστασης σε οποιαδήποτε άσκηση κάνει ο εξεταστής στους μύες, ενώ η υπερτονία χαρακτηρίζεται από δυσκαμψία και σπαστικότητα.

–Χαρακτηριστικό σημείο υπερτονίας είναι το σημείο «δίκην σουγιά», όπου κατά την κάμψη του μυ από τον εξεταστή, ο μυς εμφανίζει μεγάλη αντίσταση, μέχρι να φτάσει σε ένα σημείο της κάμψης, όπου η αντίσταση εξαφανίζεται πλήρως και ο μυς χαλαρώνει. Το σημείο αυτό εμφανίζεται σε βλάβες της πυραμιδικής οδού.

–Άλλο χαρακτηριστικό σημείο υπερτονίας είναι τα σημεία του «οδοντωτού τροχού» και του «μολυβδοσωλήνα» που εμφανίζονται σε βλάβες της εξωπυραμιδικής οδού. Κατά τον «οδοντωτό τροχό», το άκρο κάμπτεται σε στάδια, σαν να υπάρχει κάποιος οδοντωτός τροχός που να ελέγχει την κίνησή του. Στον «μολυβδοσωλήνα», η αντίσταση του άκρου είναι τόσο μεγάλη που θεωρητικά, παρομοιάζεται το άκρο με έναν μολυβδοσωλήνα.

Απεικόνιση του σημείου του ‘’οδοντωτού τροχού’’(Parent A, Carpenter MB, 1998)

Για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος, χρησιμοποιείται μία κλίμακα με σκορ από 0-5, η οποία ονομάζεται Muscle Response Score (MRS).

Η αξιολόγηση αυτή γίνεται με εφαρμογή αντίστασης από τον εξεταστή προς τον μυ ή τη μυϊκή ομάδα που εξετάζει.

(Kalarickal J Oommen, 2022)

5.Έλεγχος των αντανακλαστικών

Ο έλεγχος των αντανακλαστικών γίνεται με τη χρήση της νευρολογικής σφύρας.

Τα αντανακλαστικά που εξετάζονται συνήθως είναι τα:

Άνω άκρα:

–Δικεφαλικό, που ελέγχει τις ρίζες Α5-6

–Βραχιονοκερκιδικό, που ελέγχει τις Α5-6

–Τρικεφαλικό, που ελέγχει τις Α7-8

Κάτω άκρα:

–Επιγονάτιο, που ελέγχει τις ρίζες Ο3-4

–Αχίλλειο, που ελέγχει τις ρίζες Ι1-2

Η απάντηση των αντανακλαστικών βαθμονομείται ανάλογα με την ένταση που εκλύονται με βάση τον παραπάνω πίνακα. (De Myer, 2011)

Το αντανακλαστικό τόξο του επιγονάτιου αντανακλαστικού.

Επιπροσθέτως, εξετάζουμε πάντοτε το πελματιαίο αντανακλαστικό. Σύρουμε ένα αμβλύ αντικείμενο, συνήθως μια καρφίτσα, στην έξω πλευρά του πέλματος προς το μικρό δάχτυλο και στη συνέχεια προς τη μέση γραμμή. Παρατηρούμε τι κίνηση κάνει το μεγάλο δάχτυλο. Φυσιολογικά, θα πρέπει το μεγάλο δάχτυλο και τα υπόλοιπα δάχτυλα να κάνουν κάμψη. Αν το μεγάλο δάχτυλο κάνει έκταση και τα υπόλοιπα δάχτυλα εκταθούν σαν «βεντάλια», το πελματιαίο αντανακλαστικό θεωρείται παθολογικό και αποκαλείται σημείο «Bαbinski», το οποίο αποτελεί σημείο βλάβης του ανώτερου κινητικού νευρώνα. (Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA, 2011)

(De Myer, 2011)

6.Εξέταση της παρεγκεφαλίδας

Συμπτώματα παρεγκεφαλιδικής δυσλειτουργίας αποτελούν, η δυσαρθρία, η αστάθεια βάδισης, ο νυσταγμός, η δυσμετρία, ο τρόμος τελικού σκοπού και η δυσδιαδοχοκινησία των άκρων. Όλα αυτά τα συμπτώματα μπορούν να εξετασθούν και να ανευρεθούν με απλές δοκιμασίες.

–Αστάθεια: δοκιμασία βάδισης «μύτη-πτέρνα»

Ζητούμε από τον ασθενή να βαδίσει ακουμπώντας την πτέρνα του ενός ποδιού στη μύτη του άλλου και εναλλάξ σε ευθεία γραμμή, παρατηρώντας για έλλειψη ισορροπίας.

–Αναζήτηση νυσταγμού

Ο νυσταγμός μπορεί να παρατηρηθεί κατά την εξέταση των οφθαλμοκινητικών νεύρων

–Δυσμετρία και τρόμος τελικού σκοπού: δοκιμασία «δείκτη-ρινός»

Ζητούμε από τον ασθενή αρχικά με ανοιχτά τα μάτια να ακουμπήσει το δείκτη του χεριού του στη μύτη του και στη συνέχεια να ακουμπήσει τον δικό μας δείκτη που έχουμε τοποθετήσει σε κοντινή απόσταση από εκείνον. Στη συνέχεια ζητάμε πάλι να ακουμπήσει με το δείκτη του τη μύτη του. Επαναλαμβάνουμε πολλές φορές την ίδια διαδικασία αλλάζοντας θέση στον δείκτη μας. Παρατηρούμε για δυσμετρίες και τρόμο στην τελική κίνηση.

–Δυσδιαδοχοκινησία

Ζητάμε από τον ασθενή να κρατά ανοιχτή την παλάμη του χεριού του και η παλάμη να κοιτάει προς την οροφή του δωματίου. Στη συνέχεια του ζητάμε να τοποθετήσει εναλλάξ την ραχιαία και την παλαμιαία επιφάνεια του άλλου χεριού πάνω στην σταθερή παλάμη, σαν να «χτυπάει παλαμάκια». Ζητάμε να επαναλάβει 4-5 φορές και με τα δύο χέρια σταθερά. Παρατηρούμε για αδυναμία εκτέλεσης της σωστής σειράς των κινήσεων, δηλαδή για δυσδιαδοχοκινησία.

(Stephen A Berman, 2022)

Ενδιαφέρον περιεχόμενο για διάβασμα και αναζήτηση

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540976/

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/neurological-exam

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557589/

Συντελεστές/Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Σμάνης Γρηγόριος, MD, σε αναμονή για ειδικότητα Νευρολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας