Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ετησίως προσβάλλονται περίπου 1.8 εκατομμύρια ασθενών από δάγκωμα όφεως με τον αριθμό θανάτων να ανέρχεται στους 20000. Τα φίδια διακρίνονται σε δηλητηριώδη και μη δηλητηριώδη, με το βασικό είδος δηλητηριωδών που εντοπίζεται στην Ελλάδα να είναι οι έχιδνες, κοινώς οχιές. Καθ’όλη την διάρκεια του χρόνου ιδιαίτερα τους θερινούς μήνες παρατηρούνται περιστατικά δαγκώματος φιδιών κυρίως λόγω της μεγαλύτερης έκθεσης σε περιοχές με πυκνή βλάστηση, μέρη όπου συχνά εντοπίζονται φίδια. 

 Οι πρώτες κινήσεις που θα πραγματοποιηθούν στον χώρο που πραγματοποιήθηκε το περιστατικό περιλαμβάνουν την ασφάλεια τόσο του ασθενούς όσο και των υπολοίπων ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα να υπάρξει ξανά δήγμα όφεως. Στην συνέχεια αν είναι δυνατόν να ληφθεί φωτογραφία του όφεως ώστε να γνωρίζει το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό το είδος του φιδιού και τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να αντιμετωπίσουν. Η προνοσοκομειακή φροντίδα πρέπει να περιλαμβάνει την λήψη των ζωτικών σημείων και την καταγραφή πιθανών παθολογικών μεταβολών τους ενώ καίριας σημασίας είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού του ασθενούς έως ότου μεταφερθεί στην πλησιέστερη νοσοκομειακή μονάδα. Ακόμη θα πρέπει να αφαιρεθούν από τον ασθενή ρούχα που ασκούν πίεση στην περιοχή που έχει προσβληθεί καθώς και κοσμήματα αν πρόκειται για άνω και κάτω άκρο διότι σε περίπτωση οιδήματος δεν θα μπορούν να αφαιρεθούν.

Διάγνωση

Από την στιγμή που ο ασθενής καταφθάσει στον χώρο του νοσοκομείου, θα πρέπει να ληφθεί πλήρες ιστορικό σχετικό με:

• Τρόπο, τόπο και χρόνο του συμβάντος
• Πρώτες κινήσεις που πραγματοποιήθηκαν αμέσως μετά το συμβάν
• Ιστορικό δήγματος από φίδι στο παρελθόν
• Ιστορικό ασθενειών και φαρμακευτικές αγωγές που λαμβάνει ο ασθενής
• Αλλεργίες σε συγκεκριμένα φάρμακα 

Tip: Στην Ελλάδα έχουμε 7 (5+2) δηλητηριώδη φίδια: τα 5 είναι οχιές και τα 2 είναι ο σαπίτης και το αγιόφιδο. Τα δύο τελευταία έχουν πολύ ασθενές δηλητήριο και δεν είναι συνήθως απειλητικά για την ζωή. Το δήγμα από οχιά έχει 2 οπές (0,5 cm απόσταση η μία από την άλλη) ενώ τα άλλα δύο φίδια έχουν πολλαπλές μικρές οπές που σχηματίζουν ένα “U” στο δέρμα.

Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πλήρης κλινική εξέταση (ABCDE) ξεκινώντας από την επισκόπηση όπου θα παρατηρήσουμε πιθανές αλλαγές και επιπλοκές στην όψη του ασθενούς. Στην επισκόπηση θα πρέπει να καταμετρηθεί ο αριθμός των τσιμπημάτων, ενώ σε περίπτωση που υπάρχει οίδημα πρέπει να σημειωθεί η πορεία του οιδήματος στο άκρο του ασθενούς καθώς και η ημερομηνία που καταγράφηκε. 

Οι βασικότερες επιπλοκές είναι: 

• Η ιστική νέκρωση που συνήθως παρατηρείται στα δάχτυλα των άνω άκρων
• Οίδημα και απώλεια λειτουργικότητας άκρου, 
• Μόλυνση – που ωστόσο παρατηρείται σε ένα πολύ μικρό αριθμό ασθενών (για αυτό και δεν κρίνεται απαραίτητη η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών)
• Οξεία νεφρική βλάβη
• Ραβδομυόλυση
• Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (ΔΕΠ). 

Tip: Αυξανόμενο άλγος, υπαισθησία, απώλεια σφυγμού, παράλυση άκρου στο οποίο έχει γίνει το δήγμα = Πιθανό οξύ Σύνδρομο Διαμερίσματος!!!

Σε ασθενή με πιθανό δήγμα όφεως πρέπει να ακολουθηθεί ο παρακάτω εργαστηριακός έλεγχος:

• Έλεγχος αερίων αρτηριακού αίματος για πιθανή υποξυγοναιμία 
• Πλήρη γενική αίματος για την ανίχνευση διαταραχών όπως αναιμία ή θρομβοπενία
• Βιοχημικός έλεγχος, με βασικό στόχο την κρεατινίνη για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και τη διάγνωση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών 
• Παράγοντες πήξης του αίματος και χρόνος προθρομβίνης, καθώς η ΔΕΠ συνιστά βασική και καίριας σημασίας επιπλοκή

Tip: Αν είσαι σε ιατρείο απομακρυσμένης περιοχής και σε αναμονή της διακομιδής του ασθενούς μπορείς να κάνεις το εξής τεστ ώστε να έχεις μία εικόνα για την πηκτικότητα του αίματος: “20-λεπτό τεστ πήξης ολικού αίματος” (20-minute whole blood clotting test -20WBCT). Παίρνεις λίγα ml φλεβικού αίματος και τα τοποθετείς σε ένα άδειο καθαρό μπουκαλάκι/δοκιμαστικό σωλήνα (προφανώς χωρίς αντιπηκτικές ουσίες). Αν σε 20 λεπτά υπάρχει ρευστό αίμα που κυλάει στον σωλήνα ή ένας εύθρυπτος θρόμβος που γρήγορα διαλύεται, μάλλον υπάρχει κάποια διαταραχή της πηκτικότητας. Αν σε 20 λεπτά το αίμα έχει πήξει και δεν κυλάει μάλλον η πηκτικότητα είναι επαρκής.

 Οι ασθενείς που εμφανίζουν συστηματικές επιπλοκές θα πρέπει να υποβληθούν σε εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας (ελέγχοντας τα ηπατικά ένζυμα) ενώ σε περίπτωση αναιμίας θα πρέπει να λαμβάνεται διασταύρωση αίματος. Για την διάγνωση δεν κρίνεται απαραίτητη απεικόνιση του ασθενούς, παρά μόνο η πραγματοποίηση ακτινογραφίας θώρακος σε όρθια θέση αν συνυπάρχει δύσπνοια.

Πρόγνωση ασθενούς

Η πρόγνωση του ασθενούς ποικίλει και σχετίζεται με το βάθος του δήγματος, την ποσότητα του δηλητηρίου που εισήλθε στον οργανισμό του ασθενούς, τον αριθμό των τραυμάτων, τη θέση του τσιμπήματος καθώς η κεφαλή και ο τράχηλος ενέχουν περισσότερους κινδύνους από τα άκρα και τέλος τα βιομετρικά στοιχεία του ασθενούς. Διακρίνονται τρεις βαθμίδες βαρύτητας:

1. Ήπια: τοπικές επιπλοκές στην περιοχή του δαγκώματος που περιλαμβάνουν ευαισθησία και πετέχειες απουσία συστηματικών συμπτωμάτων και εργαστηριακών ευρημάτων.
2. Μέτριας: επιπλοκές που επεκτείνονται πέραν του αρχικού σημείου και περιλαμβάνουν συστηματικές επιπλοκές όπως έμετοι, ζάλη, τοξικότητα αίματος, χωρίς όμως να απειλείται άμεσα η ζωή του ασθενούς
3. Σοβαρή: Επιπλοκές που απείλουν την ζωή του ασθενούς όπως: υπόταση, αιμορραγία, shock, οίδημα λάρυγγα και παρεμπόδιση αεραγωγού. Στις εργαστηριακές εξετάσεις διακρίνονται βαριές διαταραχές πήξης.

Θεραπεία 

Ι. Φαρμακευτική θεραπεία

 Στην Ελλάδα διαθέτουμε αντιοφικό ορό  που αποτελεί συμπύκνωμα σφαιρινών ορού (δηλαδή αντισώματα από υγιείς ίππους που έχουν δηλητηριαστεί με δηλητήρια όφεων) και χορηγείται:

• Σε σοβαρά συμπτωματικό ασθενή με ενδείξεις για επιδείνωση (υπόταση/καταπληξία, έμετοι, έντονες τοπικές αντιδράσεις με άλγος και επιδεινούμενο οίδημα/ιστική νέκρωση, διαταραχές πήξης/αιμορραγία, οξεία νεφρική βλάβη, νευροτοξικότητα, ραβδομυόλυση)
• Που έχει επιβεβαιωθεί ή θεωρείται πιθανό ότι το δήγμα είναι από οχιά.
• Μόνο με στενή παρακολούθηση σε ΜΕΘ (λόγω αυξημένων επιπλοκών και επικινδυνότητας του αντιοφικού ορού)

 Ο αντιοφικός ορός πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό ενώ σύμφωνα με τον ΠΟΥ υπάρχουν τρεις ενδεδειγμένοι τρόποι χορήγησης: ενδομυϊκά, ενδοδερμικά ή ενδοφλέβια. Χορηγούνται 15-30 ml αραιωμένα σε φυσιολογικό ορό σε αναλογία 1:3 (μέχρι 1:5) στάγδην ενδοφλεβίως, δηλαδή 2-3 amp των 10 ml σε 500 ml NS 0.9% σε έγχυση 1-2 ωρών. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν δίνεται άμεσα επαναληπτική δόση, ενώ επί ενδείξεων παθολογίας του πηκτικού μηχανισμού μπορεί να δοθεί και τρίτη δόση. Σε βαριές καταστάσεις μπορεί να χορηγηθεί δόση συντήρησης των 20ml ανά 6 ώρες για τις επόμενες 18 ώρες. Λόγω του ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου εμφάνισης αντενδείξεων όπως αναφυλαξία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας και πυρετογόνες αντιδράσεις χρειάζεται στενή παρακολούθηση του ασθενούς και άμεση ετοιμότητα για χορήγηση αδρεναλίνης ή κορτιζόνης. Επίσης συστήνεται ο προληπτικός έλεγχος με δερμοαντίδραση για τυχόν υπερευαισθησία (ενδοδερμικά 0,1ml με αραίωση 1:100 σε φυσιολογικό ορό). Τέλος, η δοσολογία του αντιοφικού ορού δεν σχετίζεται με το βάρος ή την ηλικία του ασθενούς αλλά με την ποσότητα του δηλητηρίου, για αυτό και το φαρμακευτικό σχήμα παραμένει ίδιο σε ενήλικες και παιδιά.

 Οι λοιμώξεις μετά το δήγμα όφεως είναι ελάχιστες και εμφανίζονται σε πολύ μικρό ποσοστό, συνεπώς δεν συνίσταται προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης παρά μόνο θεραπευτική επί εμφάνισης συμπτωμάτων.

Tip: Όλοι οι ασθενείς με δήγμα από φίδι χρήζουν νοσηλείας για τουλάχιστον 24 ώρες. Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να είναι οξεία και ταχέως επιδεινούμενη.

ΙΙ.Συμπληρωματική θεραπεία

 Η συμπληρωματική θεραπεία περιλαμβάνει των χειρουργικό καθαρισμό της ιστικής νέκρωσης αν αυτή εμφανιστεί και φυσικά την διατήρηση φυσιολογικών των ζωτικών σημείων του ασθενούς. Επίσης, προφυλακτικά χορηγείται στον ασθενή αντιτετανικός ορός (Tetagam-P) ή εμβόλιο έναντι του τετάνου και της διφθερίτιδας (ΤDaP) αν και η πιθανότητα μόλυνσης από το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι μηδαμινή καθώς δεν αποικίζει την στοματική χλωρίδα του φιδιού. Σε περίπτωση που πρόκειται για έγκυο γυναίκα χορηγείται αποκλειστικά αντιτετανικός ορός και όχι εμβόλιο.

Συνοπτικά η συντηρητική θεραπεία αποτελείται από:

• Ακινητοποίηση ασθενούς και αφαίρεση σφιγχτών αντικειμένων από το άκρο
• Συνεχή μέτρηση ζωτικών και ABCDE
• Καθαρισμός τραύματος 
• Αποφυγή: περίδεσης άκρου, τοποθέτησης ψυχρών επιθεμάτων, χάραξη τραύματος με νυστέρι
• Solu-Medrol (1-2 mg/kg δηλαδή περίπου 125 mg) ή Solu-Cortef (500 mg)
• IV αντιισταμινικά π.χ. Fenistil 1 amp σε 250 ml NS 0,9% σε 20-30 min IV.
• Αναλγησία με παρακεταμόλη ή ΜΣΑΦ

Συμπέρασμα

 Συμπερασματικά, το δήγμα όφεως αποτελεί ιατρικό επείγον και πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα από αρμόδια νοσοκομειακή μονάδα. Απαιτείται η ακινητοποίηση του ασθενούς και η αποφυγή περίδεσης του άκρου που έχει προσβληθεί ενώ η χορήγηση αντιοφικού ορού ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς κρίνεται σωτήρια.

Βιβλιογραφία

1. Εσωτερική Παθολογία, Τομέας Παθολογίας Ιατρική Σχολή ΑΠΘ 5η έκδοση 
2. Guidelines for Management of Snakebites, WHO 2018
3. Εγχειρίδιο Επειγόντων περιστατικών, 8η έκδοση

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Χριστιάνα Χατζηανεστιάδου, 5ο έτος Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, MSc, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας
• Graphics: Γεωργία Κριθαριώτη, 3ο έτος Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας