Από την ανακάλυψη της ακτινοβολίας Χ χάρη στον Roentgen έως και σήμερα, έχουν γίνει αλματώδη βήματα στην επιστήμη που “φωτογραφίζει το αόρατο”. Έχουμε μάλιστα την πολυτέλεια να αποκαλούμε κάποιες από αυτές τις απεικονιστικές εξετάσεις “ρουτίνα” – όπως την απλή ακτινογραφία θώρακος.

Η απλή ακτινογραφία θώρακος είναι ίσως η πιο διαδεδομένη απεικονιστική εξέταση στην καθημερινή κλινική πράξη. Αφορά ένα τεράστιο εύρος ασθενών που αναζητούν ιατρική βοήθεια στο ΤΕΠ ή στα εξωτερικά ιατρεία ενώ χρησιμοποιείται ευρέως και ως μέσο screening και παρακολούθησης των νοσημάτων του θώρακα. 

Στο άρθρο αυτό θα επιχειρήσουμε να θέσουμε τη βάση στην ανάγνωση της ακτινογραφίας θώρακος. Θα βρείτε παρακάτω:

• Ενδείξεις και αντενδείξεις
• Σωστή λήψη και πιθανά σφάλματα
• Φυσιολογικά απεικονιζόμενες δομές 
• Αλγορίθμους ανάγνωσης
• Quiz!

---

Γιατί να ζητήσω ακτινογραφία θώρακος;

Υπάρχουν διάφορες ενδείξεις, οι οποίες μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:

ΣΥΝΗΘΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ	ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ Η Α/α ΘΩΡΑΚΟΣ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Ή ΔΙΝΕΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ: βήχας, δύσπνοια, αποκορεσμός, αιμόπτυση, πλευριτικός ή άλλος θωρακικός πόνος, πυρετός	Πνευμονία, αυτόματος πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή του τύπου του πνευμονικού εμφράκτου, κακοήθεις όγκοι του πνεύμονα, υπεζωκοτική συλλογή (α’ ή β’ παθής), αυτοάνοσα νοσήματα ή νοσήματα του συνδετικού ιστού (π.χ. σαρκοείδωση), φυματίωση, μη-καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, διάμεσες πνευμονοπάθειες
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ (καρδία και μεγάλα αγγεία): οπισθοστερνικό άλγος +/- αντανάκλαση στη ράχη, δύσπνοια (οξεία ή κοπώσεως ή ορθόπνοια), σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση σφαγίτιδων, οιδήματα κάτω άκρων), συγκοπή	Καρδιακή ανεπάρκεια – οξύ πνευμονικό οίδημα, ανεύρυσμα αορτής, στένωση ισθμού αορτής, περικαρδίτιδα
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ: δυσφαγία, δυσκαταποσία, οπισθοστερνικό άλγος (που συνήθως αφορά τη σίτιση), συμπτώματα παλινδρόμησης, επιγαστραλγία, οξεία κοιλία	Διαφραγματοκήλη, ρήξη οισοφάγου, διάτρηση
ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ – ΣΗΜΕΙΑ που είναι συνήθη σε νοσήματα του θώρακα: εμμένον εμπύρετο, απώλεια βάρους, ψηλαφητή λεμφαδενοπάθεια, εύκολη κόπωση	Kακοήθεις όγκοι του πνεύμονα (α’ παθείς ή β’ παθείς), “the 5+1 T’s” – Thymoma, Thyroid, Teratoma, Thoracic aorta, Terrible lymphoma, Testicular cancer (mediastinal seminoma)
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΚΛΩΒΟΥ: θωρακικό άλγος, εκχυμώσεις, δύσπνοια, ανοιχτό τραύμα	Τραυματικός πνευμοθώρακας, πνευμομεσοπνευμόνιο, πνευμοπερικάρδιο, υποδόριο εμφύσημα, κατάγματα πλευρών – κλείδας, αιμοθώρακας, ρήξη διαφράγματος
ΘΕΣΗ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΑΙ ΥΛΙΚΩΝ	Levin σιτίσεως, κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (υποκλείδιος, port, PICC), στερνοδεσία, βηματοδότες, μεταλλικές βαλβίδες – δακτύλιοι βαλβίδων, τραχειόστομα, clips πλευροδεσίας κ.α.
SCREENING	Προεγχειρητικός έλεγχος, follow-up χρόνιων νοσημάτων, screening σε ειδικούς πληθυσμούς (π.χ. στρατιωτική θητεία)

---

Υπάρχει αντένδειξη για τη διενέργεια μίας ακτινογραφίας θώρακος;

Δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη. Εντούτοις, πρέπει να λαμβάνουμε υπ’όψιν τα εξής:

*Bonus cool γνώση: τα ταμπελάκια που φέρουν οι συνάδελφοι ακτινολόγοι, ορθοπεδικοί και άλλων ειδικοτήτων που βρίσκονται συνεχώς σε περιβάλλον με ακτινοβολία λέγονται ατομικοί δοσομετρητές TLD. 2η bonus cool γνώση: μία ακτινογραφία θώρακος εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία ίση με 24 ημέρες έκθεσης σε περιβαλλοντική ακτινοβολία! (Δείτε στις πήγες οι CT τι κάνουν!)

---

Πώς γίνεται μία σωστή ακτινογραφία θώρακος;

Η face ακτινογραφία θώρακος είναι είτε οπισθοπρόσθια (posteroanterior, PA) είτε προσθιοπίσθια (anteroposterior, AP). Η κλασσική οπισθοπρόσθια προβολή γίνεται με τους ασθενείς σε όρθια θέση, τον θώρακα σε επαφή με το φιλμ και την πηγή τοποθετημένη από πίσω του. Στους βαρέως πάσχοντες και τους κλινήρεις ασθενείς λαμβάνονται προσθιοπίσθιες προβολές πάνω στα φορεία, με το φιλμ να τοποθετείται πίσω από την πλάτη τους και την πηγή από πάνω τους.

 

Αυτό προκαλεί κάποιες διαφορές στην ερμηνεία των φυσιολογικών δομών καθώς στην ύπτια θέση (προσθιοπίσθια προβολή) φαίνονται μεγαλύτερου μεγέθους η καρδιά και το μεσοθωράκιο, τα διαφράγματα έχουν υψηλότερη θέση ενώ η εισπνοή δεν είναι τέλεια.

Για να θεωρηθεί μία εικόνα σωστά φωτογραφημένη και για να μπορεί να συγκριθεί με τα φυσιολογικά δεδομένα, υπάρχουν επιπλέον προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται: 

• Penetration – διεισδυτικότητα: Σφάλματα η χαμηλή διεισδυτικότητα (πολύ άσπρα – δεν ξεχωρίζει η σπονδυλική στήλη από την καρδιά) και η υψηλή διεισδυτικότητα (πολύ μαύρα – δεν ξεχωρίζουν οι πλευρές από το παρέγχυμα). Τα σφάλματα αυτά αφορούν τους τεχνολόγους και όχι τον ασθενή.

• Inspiration – εισπνοή: Ο ασθενής πρέπει να πάρει μία βαθιά εισπνοή και να την κρατήσει. Μετράμε τις πλευρές – ιδανικά πρέπει να φαίνονται πάνω από 8-9 οπίσθια πλευριτικά τόξα.
• Rotation – στροφή: Ελέγχουμε τη θέση και τη συμμετρία των οστέινων δομών (κλείδες – η έσω μοίρα σε ίδια απόσταση με την ακανθώδη απόφυση, ωμοπλάτες, πλευρές).
• Magnification – μεγέθυνση: Αφορά στην απόσταση της απεικονιζόμενης δομής από το φιλμ (διαφέρει όπως εξηγήσαμε στην οπισθοπρόσθια και την προσθιοπίσθια ακτινογραφία).
• Angulation – κλίση: Ο ασθενής βρίσκεται φυσιολογικά σε θέση κάθετη της ακτινοβολίας και οι κλείδες προβάλλουν στο ύψος της 3ης πλευράς. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, σε έναν ασθενή για παράδειγμα με ΟΠΟ που δεν μπορεί στο φορείο να είναι εντελως ύπτια ούτε και να σηκωθεί σε καλή καθιστική θέση, προκύπτει μία λορδωτική προβολή που αλλοιώνει το μέγεθος των δομών (π.χ. πλέον η καρδιά έχει μεγαλύτερη απόσταση από το φιλμ, οπότε η κορυφή της θα μοιάζει διογκωμένη).

Τις περισσότερες φορές, λοιπόν προκύπτουν «σφάλματα» στην διενέργεια της ακτινογραφίας τα οποία δεν είναι κατ’ αποκλειστικότητα τεχνικά αλλά εξαρτώνται και από τις δυνατότητες και την κατάσταση του ασθενούς. Πολλοί από τους ασθενείς που συναντάμε στο ΤΕΠ δεν είναι εφικτό να σηκωθούν για να βγάλουν μία οπισθοπρόσθια ακτινογραφία. 

Ας συνοψίσουμε βάσει των παραπάνω αρχών πώς θα φαινόταν μία ιδανική ακτινογραφία θώρακος σε έναν περιπατητικό ασθενή, και τι περιορισμούς μπορεί να έχουμε σε κατακεκλιμένους ασθενείς που εξετάζονται στο φορείο.

	ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΟΣ	ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΣ
ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ	Όρθια	Ύπτια ή ημικαθιστή
ΘΕΣΗ ΦΙΛΜ	Μπροστά από τον ασθενή (το αγκαλιάζει)	Πίσω από τον ασθενή (ακουμπάει στη ράχη του)
ΠΡΟΒΟΛΗ	Οπισθοπρόσθια – ΡΑ	Προσθιοπίσθια – ΑΡ ή λορδωτική
P – ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΟΤΗΤΑ	Καλή	Καλή
I – ΕΙΣΠΝΟΗ	Βαθιά	Ατελής
R – ΣΤΡΟΦΗ	Ευθεία θέση – συμμετρικές δομές	Ανάλογα με τη συνεργασία
M – ΜΕΓΕΘΥΝΣΗ	Φυσιολογικό μέγεθος καρδιάς – μεσοθωρακίου	Αυξημένο μέγεθος καρδιάς – μεσοθωρακίου
A – ΚΛΙΣΗ	Χωρίς κλίση	Ανάλογα με τη συνεργασία

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε να ελέγχουμε τις πληροφορίες του ασθενούς και τις σημειώσεις των τεχνικών πάνω στην ακτινογραφία. Σε κάθε εξέταση, πρέπει να αναγράφονται:

• Ονοματεπώνυμο και φύλο ασθενούς
• Ημερομηνία και ώρα λήψης 
• Θέση ασθενούς (ύπτια, όρθια)
• Σήμανση ΑΡ-ΔΕ

---

Πώς διαβάζω μία ακτινογραφία θώρακος;

Για να διαβαστεί μία ακτινογραφία χωρίς να αφήνουμε περιοχές που δεν έχουμε παρατηρήσει ή κρυφά σημεία, βοηθάει να υπάρχει μία μέθοδος, ένας αλγόριθμος, τον οποίο θα ακολουθούμε με κάθε ανάγνωση. Είναι απαραίτητο επιπλέον να έχουμε μία βασική γνώση ανατομίας και να αναγνωρίζουμε αρχικά και έπειτα να ψάχνουμε πιο συγκεκριμένα τις δομές που θέλουμε. 

Δημοφιλείς μέθοδοι που ακολουθούνται είναι η ABCDE και η ATMLL “Are There Many Lung Lesions?’’.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ATMLL, θα παρατηρήσουμε βήμα – βήμα τη φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος. 

Με αυτήν τη μέθοδο όχι μόνο παρατηρούμε όλες τις δομές αλλά πολλές από αυτές τις μελετάμε και περισσότερες από μία φορές. 

Μία επιπλέον συμβουλή, που θα μας βοηθήσει να αναγνωρίσουμε γρήγορα τα προφανή, είναι να μελετήσουμε την ακτινογραφία από μακριά και έπειτα να πλησιάσουμε και να δούμε τις λεπτομέρειες. 

Κάθε βλάβη που μπορεί να απεικονισθεί μπορεί και να περιγραφεί ανάλογα με το αποτύπωμά της. Η ακτινοβολία διαπερνώντας τις δομές απορροφάται πιο πολύ από τις πιο συμπαγείς και τις απεικονίζει πιο άσπρες – δηλαδή ακτινοσκιερές. Αντίθετα τις λιγότερο συμπαγείς δομές τις προσπερνά και απεικονίζονται πιο μαύρες – δηλαδή ακτινοδιαφανείς. Για να αναγνωρίσουμε τις φυσιολογικές δομές του θώρακα αλλά και για να περιγράψουμε τα παθολογικά στοιχεία, χρησιμοποιούμε 5 πυκνότητες, από την πιο ακτινοσκιερή στην πιο ακτινοδιαφανή.  

1. Μέταλλο – ξένα σώματα, συσκευές

2. Ασβέστιο – οστέινες δομές

3. Υγρό – αγγεία, καρδιακή σκιά, συλλογές υγρού, μύες

4. Λίπος – μαστοί, μαλακά μόρια

5. Αέρας –  πνευμονικό παρέγχυμα, γαστρική φυσαλίδα

Με τη βοήθεια των πυκνοτήτων, μπορούμε να περιγράψουμε πρακτικά τα πάντα. Μπορούμε να αντιληφθούμε την παρουσία μιας πυκνότητας σε αταίριαστη θέση, ή την απουσία αυτής εκεί όπου την περιμένουμε φυσιολογικά.

Το τελευταίο που θα αναφέρουμε στα βασικά της ακτινογραφίας θώρακος είναι το σημείο παρυφής, γνωστότερο ως σημείο σιλουέτας.      

Το σημείο της σιλουέτας περιγράφει την ασαφοποίηση των φυσιολογικών ορίων – ουσιαστικά δηλαδή την ασαφοποίηση της σιλουέτας – δομών της ακτινογραφίας θώρακος (κυριότερα της καρδιακής σκιάς και των διαφραγμάτων) από παθολογίες του θώρακα. Αφορά δομές διαφορετικών πυκνοτήτων που γειτνιάζουν μεταξύ τους και ενώ έχουν φυσιολογικά καλά καθορισμένα όρια, αυτά αλλοιώνονται σε παθολογικές καταστάσεις (π.χ. ατελεκτασία, μάζα).

Για να ερμηνεύσουμε το σημείο σιλουέτας, θα χρειαστεί να αποκτήσουμε μία εξοικείωση με το βάθος στο οποίο βρίσκονται οι δομές και με την τρισδιάστατη θέση τους στον θώρακα. Τις διαχωριστικές γραμμές αποτελούν οι μεσολόβιες σχισμές, που χάνονται στην face προβολή λόγω σχετικά παράλληλης με το φιλμ πορείας. Για τον σκοπό αυτό, θα μας βοηθήσουν να εξετάσουμε την προφίλ (lateral) ακτινογραφία θώρακος, οι μεσολόβιες σχισμές που είναι κατά κανόνα αναγνωρίσιμες λόγω καθετότητας στο φιλμ.

Μπλε και μωβ γραμμές – μείζονες μεσολόβιες σχισμές
Πράσινη γραμμή – ελάσσονα μεσολόβιος σχισμή

Η ελάσσονα μεσολόβιος σχισμή βρίσκεται μεταξύ άνω και μέσου δεξιού λοβού και η μείζονα δεξιά χωρίζει τον μέσο από τον κάτω λοβό. Αριστερά, η μείζονα μεσολόβιος χωρίζει άνω και κάτω λοβό.

Οι πνευμονικοί λοβοί γειτνιάζουν με δομές διαφορετικής πυκνότητας και σχηματίζουν μεταξύ τους σαφή όρια (π.χ. δεξί ημιδιάφραγμα – δεξιός κάτω λοβός). Σε παθολογικές καταστάσεις, τα όρια αυτά παραμένουν σχετικά καλά καθορισμένα στην προφίλ ακτινογραφία χάρη στα στεγανά των μεσολόβιων σχισμών ενώ «χάνονται» στην face ακτινογραφία, οπότε πρέπει να φανταστούμε στον χώρο τη βλάβη και να βοηθηθούμε από το σημείο σιλουέτας για να την εντοπίσουμε.

ΣΗΜΕΙΟ ΣΙΛΟΥΕΤΑΣ με:	ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΒΛΑΒΗΣ σε:
αορτή	άνω λοβούς
καρδιακή σκιά δεξιά	μέσο λοβό δεξιά
καρδιακή σκιά αριστερά	άνω λοβό αριστερά – γλωσσίδα
ημιδιαφράγματα	κάτω λοβούς

* Κάποιες βλάβες ακουμπούν και ασαφοποιούν τις πλευρές και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Μία τριγωνική σκίαση με τη βάση στον υπεζωκότα μπορεί να είναι πνευμονικό έμφρακτο (Humpton’s hump). Επίσης, δεν στρογγυλεύουν όλες οι υπεζωκοτικες συλλογές τη σύστοιχη γωνία – κάποιες ασαφοποιούν την καμπυλότητα μεταξύ των πλευριτικών τόξων (γραμμοειδείς πλευριτικές συλλογές)!

Κάτι δεν μοιάζει φυσιολογικό. Και τώρα;

Ζητάμε προηγούμενη ακτινογραφία! Η σύγκριση είναι τρομερά σημαντική. Αν αναγνωρίσουμε κάποια παθολογία, μπορεί να προϋπήρχε στην ίδια μορφή ή να έχει αλλάξει χαρακτήρες (π.χ. μάζα που έχει διογκωθεί, πλευριτική συλλογή που έχει αυξηθεί). Αν δεν υπήρχε παλαιότερα ή αν δεν έχουμε πρόσβαση σε προηγούμενες ακτινογραφίες, μελετάμε τη νέα ακτινογραφία για να περιγράψουμε το εύρημα. 

---

Συνοψίζοντας

Βήματα που ακολουθώ όταν παρουσιαστεί ασθενής με ένδειξη για ακτινογραφία θώρακος:

1. ALARA & τεστ κυήσεως
2. Έλεγχος στοιχείων (στοιχεία ασθενούς, σημειώσεις τεχνικού)
3. PIRMA 
4. ATMLL 
5. Σύγκριση με παλαιότερες ακτινογραφίες 

---

Quiz!

Οι παρακάτω ακτινογραφίες ήρθαν σε εμένα ή συναδέλφους μου σε ημέρες εφημερίας αγνωμάτευτες (δεν εφημερεύει ακτινολόγος όλο το 24ωρο, όπως και στα περισσότερα από τα νοσοκομεία της περιφέρειας). Θα επιχειρήσουμε να τις διαβάσουμε μαζί, εφαρμόζοντας τις παραπάνω τεχνικές! (Μελέτησέ τες και δες τις απαντήσεις που έδωσα εγώ παρακάτω).

1. Παρουσία πλευριτικής συλλογής ΑΡ. Μεταλλικά σύρματα στερνοτομής. Μετατόπιση τραχείας και καρδιακής σκιάς προς τα ΔΕ. Επασβέστωση αορτικού κομβίου.
2. Πύκνωση ΔΕ άνω λοβού (σημείο σιλουέτας ΔΕ χείλους ανιούσας αορτής) 
3. Πολλαπλές μάζες στα πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα. Η μεγαλύτερη παραπυλαία ΔΕ που παρουσιάζει και επίπεδο αέρα (συχνό εύρημα σε τήξη όγκου). Παρουσία port ΔΕ. Σκίαση ελάσσονος μεσολόβιου – μάλλον συλλογή υγρού
4. Εκσεσημασμένη διεύρυνση μεσοθωρακίου 

Βιβλιογραφία

1. Goodman, L. R. (2014, October 30). Felson’s Principles of Chest Roentgenology, a Programmed Text. Saunders.
2. Herring, W. (2007). Learning Radiology: Recognizing the basics. http://ci.nii.ac.jp/ncid/BB19778072
3. Akram, S. (2022, November 14). Radiation Exposure Of Medical Imaging. StatPearls – NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565909/
4. Radiography – Knowledge @ AMBOSS. (n.d.). https://www.amboss.com/us/knowledge/radiography
5. Themes, U. (2016, June 11). Radiologic examination of the chest. Thoracic Key. https://thoracickey.com/radiologic-examination-of-the-chest/
6. Interpreting A Chest X-Ray – Stepwards. (2017, March 2). Stepwards. https://www.stepwards.com/?page_id=4353
7. Chieng, R. (2023). Chest radiograph. Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-14511
8. The Radiology Assistant : Chest X-Ray – Basic Interpretation. (n.d.). https://radiologyassistant.nl/chest/chest-x-ray/basic-interpretation
9. Bakalar, N. (2009, June 15). X-Rays, 1896. The New York Times. https://www.nytimes.com/2009/06/16/health/16firs.html
10. Πηγές εικόνων: Radiopaedia, The Radiology Assistant, προσωπικό αρχείο

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Αηδονίδου Βασιλική, MD, Ειδικευόμενη Παθολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, MSc, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας