Τι είναι;
-Η πλήξη της αεροφόρου οδού και του πνευμονικού παρεγχύματος από υψηλές θερμοκρασίες, καπνό, και τοξικές ουσίες μέσω της εισπνοής.
-Συμβαίνει κυρίως όταν η πυρκαγιά είναι σε κλειστό χώρο.
-Το 50-80% των θανάτων από πυρκαγιές που προκαλούν εγκαύματα οφείλεται σε εισπνευστική βλάβη.
-Το συχνότερο αίτιο θανάτου στις πυρκαγιές είναι η εισπνοή τοξικού καπνού και όχι τα εγκαύματα.
Προκαλείται από τρεις παράγοντες:
- Μικροσωματίδια (δλδ στάχτη, < 0.5-1 μm)
- Θερμική βλάβη
- Ασφυξιογόνα αέρια (CO=μονοξείδιο του άνθρακα, HCN=αέριο υδροκυάνιο)
Προσέγγιση
Βήμα 1ο: ABCDE!
Το οίδημα που προκαλείται στον ανώτερο αεραγωγό μπορεί να τον αποφράξει.
Εξασφάλιση αεραγωγού αν αυτό χρειάζεται! Θέλει διασωλήνωση ή τραχειοτομή (αν έχει διαταραχθεί η ανατομία του προσώπου);
Σημεία που μας κατευθύνουν προς διασωλήνωση:
- Αναπνευστική δυσχέρεια (χρήση επικουρικών μυών)
- Μειωμένο επίπεδο συνείδησης
- Οίδημα/έγκαυμα/φυσαλίδες στοματοφάρυγγα
- Βράγχος φωνής
- Περιστοματικά εγκαύματα
- Εισπνευστικός συριγμός
- Κυκλοτερές έγκαυμα τραχήλου (το οίδημα θα προκαλέσει πίεση του αεραγωγού κυκλοτερώς)
- Στάχτη στην στοματική κοιλότητα
- Μελανόπτυση (μαύρα πτύελα)
- Καμένες ρινικές τρίχες
Αν δεν υπάρχει κάποιο σημείο από τα παραπάνω, παρακολούθησε στενά χωρίς διασωλήνωση για 24 ώρες.
- Χορήγησε 100% οξυγόνο (με υγραντήρα ώστε να ρευστοποιούνται οι εκκρίσεις) με μάσκα μη-επανεισπνοής (αν δεν γίνει διασωλήνωση).
Η χορήγηση υψηλής ροής Ο2 γίνεται λόγω πιθανής δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα.
- Αν συνυπάρχει ΧΑΠ ή υπερκαπνία σκέψου τον μη-επεμβατικό αερισμό (BiPAP).
- Χορήγηση θεραπείας για δηλητηρίαση από HCN!
- Αν συνυπάρχει βρογχόσπασμος χορήγησε εισπνεόμενη σαλβουταμόλη.
- 2 IV γραμμές και Υγρά!!!
- Monitor (ECG, ΑΠ, SaO2).
- Μεταφορά σε ΜΕΘ!
Tip: Το οξύμετρο στο δάχτυλο δείχνει φυσιολογικό κορεσμό σε δηλητηρίαση από CO.
Tip: Χρησιμοποίησε σωλήνα >7.5, ώστε να μην αποφράζεται εύκολα από εκκρίσεις και να περνάει το βρογχοσκόπιο όταν χρειαστεί.
Βήμα 2o:
- ABG
- Ακτινογραφία θώρακος (δεν θα δείξει τίποτα στην αρχή- CT συνήθως γίνεται αργότερα )
- Βρογχοσκόπηση (για οριστική διάγνωση της εισπνευστικής βλάβης και την εκτίμηση της σοβαρότητας)
Βήμα 3ο:
Γενικά μέτρα και θεραπεία κατά την εισαγωγή στην ΜΕΘ
- Αναρροφήσεις ανώτερου αγωγού
- Θεραπευτικές βρογχοσκοπήσεις για αφαίρεση εκκρίσεων και βυσμάτων που προκαλούν ατελεκτασία
- Βρογχοδιασταλτικά (π.χ. σαλβουταμόλη)
- Βλεννολυτικά (π.χ. ακετυλοκυστεΐνη)
- Εισπνεόμενη ηπαρίνη (μειώνει τον σχηματισμό ικριωμάτων ινικής)
- Φυσιοθεραπεία θώρακα (πολλές φορές μέσα στην μέρα!)
Προσοχή για τις εξής επιπλοκές:
- Νοσοκομειακή πνευμονία (η θερμική βλάβη καταστρέφει τους αμυντικους μηχανισμούς του επιθηλίου)
- ARDS
- Υπερογκαιμία
Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα: To CO συνδέεται 200x πιο δυνατά στην αιμοσφαιρίνη από ότι το οξυγόνο. Έτσι δημιουργείται μία “αναιμική” κατάσταση. Το απλό παλμικό οξύμετρο που έχουμε στα ΤΕΠ δεν μπορεί να διαχωρίσει την οξυαιμοσφαιρίνη (HbO2) από την καρβοξυαιμοσφαιρίνη (HbCO). Επίσης το PO2 στο ABG θα είναι φυσιολογικό. Στο ABG θα δεις μεταβολική οξέωση λόγω γαλακτικής οξέωσης με χαμηλά διττανθρακικά. Με λίγα λόγια δεν μπορεί να διαχωρίσει αν πάνω στην αιμοσφαιρίνη είναι συνδεδεμένο το οξυγόνο ή το μονοξείδιο του άνθρακα (καθώς και οι δύο μορφές αιμοσφαιρίνης απορροφούν στα 660nm). Επομένως αν ο ασθενείς έχει πραγματικό κορεσμό σε οξυγόνο 70% , στο δάχτυλο θα δείχνει 98% (δλδ το υπόλοιπο 28% θα είναι HbCO). Κορεσμοί HbCO (HbCO%) στο 40-50% δημιουργούν σοβαρές νευρολογικές επιπλοκές (σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, κώμα), ενώ αν φτάσουν >60% ο ασθενής θα είναι πιθανόν σε ανακοπή (π.χ. λόγω εμφράγματος μυοκαρδίου). Στην ουσία ότι ποσοστό του αίματος έχει συνδεδεμένο πάνω του CO, είναι λειτουργικά απών. Άρα αν έχουμε 60% κορεσμό HbCO είναι σαν να έχουμε 60% απώλεια αίματος-πολύ διαισθητικά-.Η θεραπεία είναι 100% οξυγόνο (π.χ μάσκα μη-επανεισπνοής ∼80%), καθώς μειώνει τον χρόνο ημιζωής του CO από 5 ώρες σε 1 ώρα. Όσο πιο μεγάλη πυκνότητα οξυγόνου δίνεις δηλαδή τόσο πιο πιθανό είναι να εκτοπίσεις ένα μόριο CO από την αιμοσφαιρίνη. Ο υπερβαρικός θάλαμος σπάνια χρησιμοποιείται σήμερα.
Δηλητηρίαση από κυανίδια (CN, HCN (κυρίως), KCN): σχηματίζονται μετά από καύση οικιακών υλικών π.χ. πλαστικών. Έχει οσμή πικραμύγδαλου. Η διάγνωση είναι κλινική. Δεν στέλνουμε επίπεδα κυανιδίων. Γαλακτικό πάνω από 8-10 mmol/L σε προιδεάζει για δηλητηρίαση από κυανίδια. Επίσης η διαταραχή επιπέδου συνείδησης μαζί με υπόταση σε ασθενή που έχει εμφανιστεί μετά από πυρκαγιά σε κλειστό χώρο αποτελεί μία ένδειξη δηλητηρίασης. Τα κυανίδια αναστέλλουν την κυτοχρωμική οξειδάση και επομένως την μεταφορά ηλεκτρονίων στο O2. Άρα οι ιστοί δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν καθόλου το οξυγόνο του αίματος για να παράξουν αερόβια ATP μέσω την οξειδωτικής φωσφορυλίωσης. Έτσι έχουμε αναερόβιο μεταβολισμό και γαλακτική οξέωση. Η θεραπεία είναι η χορήγηση υδροξυκοβαλαμίνης (μία μορφή της βιταμίνης Β12) “Cyanokit” 5g σε 15min (δώσε άλλα 5g αν δεν υπάρξει βελτίωση στο επίπεδο συνείδησης ή στην υπόταση σε 15min). Αυτή δεσμεύει τα κυανίδια και σχηματίζει κυανοκοβαλαμίνη η οποία εκκρίνεται στα ούρα. Επιπλέον δίνουμε θειοθειικό νάτριο το οποίο ομοίως δεσμεύει το κυανίδιο και σχηματίζει θειοκυανικό το οποίο απεκκρίνεται με τα ούρα. Παλαιότερα αντίδοτα (amyl nitrite, sodium nitrite) σπάνια χρησιμοποιούνται καθώς αντενδείκνυνται σε δηλητηρίαση από CO (η οποία συνήθως συνυπάρχει).
Σύνοψη
- Εισπνευστική βλάβη: Η πλήξη της αεροφόρου οδού και του πνευμονικού παρεγχύματος από υψηλές θερμοκρασίες, καπνό, και τοξικές ουσίες μέσω της εισπνοής.
- Ανώτερος αεραγωγός=θερμική βλάβη / Πνεύμονες=μικροσωματίδια/ερεθιστικές ουσίες.
- Tx: ABCDE! Θέλει διασωλήνωση; Δώσε 100% Οξυγόνο.
- Το απλό παλμικό οξύμετρο που έχουμε στα ΤΕΠ δεν μπορεί να διαχωρίσει την οξυαιμοσφαιρίνη (HbO2) από την καρβοξυαιμοσφαιρίνη (HbCO).
- Γαλακτικό πάνω από 8-10 mmol/L σε προιδεάζει για δηλητηρίαση από κυανίδια. Tx: υδροξυκοβαλαμίνη, θειοθειικό νάτριο.
Περισσότερα
