Όταν πρωτοπάρεις τα αποτελέσματα μιας Γενικής Αίματος (ΓΑ) για πρώτη φορά στα χέρια σου είναι αρκετά αγχωτικό καθώς οι πληροφορίες που δίνει είναι “άπειρες” και τα νούμερα πολλά. Στην ουσία είναι ένα χαρτί Α4 γεμάτο με νούμερα και δείκτες. 

 Θα παρατηρήσεις όμως ότι στην κλινική πράξη ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να ερμηνεύσει μία ΓΑ σε λίγα δευτερόλεπτα απλά και μόνο ρίχνοντας μία ματιά.

Αυτό γίνεται γιατί υπάρχει συγκεκριμένη μέθοδος που χρησιμοποιείται για την ερμηνεία της ΓΑ. Επίσης δεν είναι όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται τόσο κλινικά σημαντικές.

Σε αυτό το άρθρο θα δούμε τι κάνουμε για να ερμηνεύσουμε μία ΓΑ.

Βήμα 1: Κοίτα 3 πράγματα ΜΟΝΟ με την πρώτη ματιά:

• Αιμοσφαιρίνη (Hb) (συνήθως είναι στις πρώτες γραμμές)
• Λευκά αιμοσφαίρια (WBC, White Blood Cells)
• Αιμοπετάλια (PLT)

Πότε κοιτάω τον αιματοκρίτη;

 Χρειάζεται να τονίσουμε πως ο αιματοκρίτης δεν ταυτίζεται με την αιμοσφαιρίνη, καθώς ο αιματοκρίτης (Hct) είναι το ποσοστό των ερυθρών κυττάρων ανά όγκο ολικού αίματος. Η τιμή του αιματοκρίτη εξαρτάται από τον αριθμό των ερυθρών και την τιμή του MCV με την σχέση Hct= MCV*RBcount. Η φυσιολογική τιμή για τους άνδρες είναι 40-54% και στις γυναίκες 36-46%. Η τιμή του αιματοκρίτη μπορεί να εμφανίσει αύξηση σε καταστάσεις αφυδάτωσης και γενικότερης απώλειας υγρών όπως είναι τα βαριά εγκαύματα, διάρροιες ή αιμορραγικό σοκ. Αντίθετα η πτώση της τιμής του αιματοκρίτη μπορεί να οφείλεται σε υπερφόρτωση του ασθενή με υγρά ή στην λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων. Μια ακόμη περίπτωση εμφάνισης ελαττωμένου αιματοκρίτη ειναι σε χρόνια απώλεια αίματος ή σε οξεία μαζική αιμορραγία (όχι άμεσα όμως – συνήθως επειδή χάνεις ολικό αίμα στην οξεία απώλεια, η πτώση του Hct  παρατηρείται όταν αντικαταστάσεις τον όγκο με υγρά π.χ. NS – τότε θα αραιωθεί η μικρότερη πλέον ποσότητα αιμορφαιρίνης σε μεγαλύτερο όγκο).

Βήμα 2: Ανάλογα με τα ευρήματα σε αυτές τις 3 παραμέτρους (δηλαδή αν είναι υψηλά ή χαμηλά σύμφωνα με τις φυσιολογικές τιμές, συνήθως θα είναι μαυρισμένα στην εκτύπωση) θα πρέπει να τσεκάρεις τα εξής:

• Χαμηλή Hb: Υποδηλώνει αναιμία. Κοίτα αμέσως μετά το MCV που θα σου πει αν τα ερυθρά κύτταρα είναι μεγάλα, φυσιολογικά ή μικρά. Αντίστοιχα την αναιμία την ονομάζεις μακροκυτταρική, ορθοκυτταρική και μικροκυτταρική.  Ανάλογα με την τιμή της MCHC η οποία φυσιολογικά είναι 34 ± 2 g/dl μπορούμε να πούμε ότι αν είναι χαμηλή έχουμε υποχρωμία. Αν η τιμή είναι αυξημένη τότε πρόκειται μάλλον για σφαιροκυττάρωση ή σφάλμα του αναλυτή (καθώς δεν υπάρχει υπέρχρωμη αναιμία).

• Μικροκυτταρική υπόχρωμη αναιμία: Τα ερυθρά είναι μικρότερα σε μέγεθος και περιλαμβάνουν λιγότερη αιμοσφαιρίνη απο το φυσιολογικό. Παράδειγμα μικροκυτταρικής υπόχρωμης είναι η σιδηροπενική αναιμία, αναιμία χρόνιας νόσου (μπορεί ορισμένες φορές να είναι ορθόχρωμη) και η σιδηροβλαστική αναιμία.
• Μακροκυτταρική αναιμία: Τα ερυθρά έχουν μεγαλύτερο μέγεθος με τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης να είναι φυσιολογικά ή ελλατωμένα. Κλασικό παράδειγμα μακροκυτταρικής αναιμίας είναι η μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη βιταμίνης Β12.
• Νορμοκυτταρική νορμόχρωμη αναιμία: Τα ερυθρά έχουν φυσιολογικό μέγεθος με μειωμένη αιμοσφαιρίνη αίματος. Παράδειγμα αποτελεί η αναιμία από οξεία αιμορραγία , χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνιες λοιμώξεις.

Tip: Οι τιμές MCH & MCHC δεν είναι άμεσα μετρούμενες από τους αναλυτές αλλά υπολογιζόμενες με βάση την αιμοσφαιρίνη, τον αριθμό των ερυθρών, και το MCV.

Η αλληλεξάρτηση των μεταβλητών αυτών μπορεί να φανεί χρήσιμη σε μία συγκεκριμένη περίπτωση όπου οι πλασματικές τιμές μπορούν να μας καθοδηγήσουν στην διάγνωση: φυσιολογική αιμοσφαιρίνη, χαμηλός αιματοκρίτης και υψηλό MCV & MCHC = ψυχρές συγκολλητίνες.

Αμέσως μετά μπορείς να ρίξεις μία ματιά στο RDW, αυτός ο δείκτης σου λέει αν τα κύτταρα έχουν ίδιο μέγεθος κατά μέσο όρο ή διαφέρουν σε μέγεθος. Δεν είναι τόσο σημαντικός δείκτης και προφανώς δεν είναι ότι θα βγάλεις μία διάγνωση βασιζόμενος/η σε αυτόν. Αν το RDW είναι υψηλό στην ουσία σε οδηγεί διαγνωστικά προς σιδηροπενική. 

• Υψηλή Hb: Αν είναι βασικά πάνω από 14 g/dL τότε πρέπει αν σκεφτείς την πολυκυτταραιμία (είτε πρωτογενή, είτε δευτερογενή). 

Tip: Πολλές φορές η Hb είναι υψηλή λόγω αιμοσυμπύκνωσης από αφυδάτωση! Άρα αν έχεις σημεία αφυδάτωσης θα δεις ότι με την λήψη υγρών θα φυσιολογικοποιηθεί άμεσα η Hb.

• Η πρωτογενής πολυκυτταραιμία είναι μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο και επάγεται από την μετάλλαξη της JAK2, που οδηγεί σε ανεξέλεγκτη παραγωγή ερυθρών από τον μυελό. Είναι συνώνυμη, σχεδόν με τον όρο αληθής πολυκυτταραιμία.

• Η δευτερογενής πολυκυτταραιμία δεν είναι γενετική και προκαλείται από κάποια άλλη συννοσηρότητα/κατάσταση. Συνήθως οφείλεται σε: μεγάλο υψόμετρο, ΧΑΠ, νεφρικά νοσήματα (Στένωση νεφρικής αρτηρίας επείγουσα κατάσταση), στεροειδή/τεστοστερόνη εξωγενής, ηπατοκυτταρικός καρκίνος (έκκριση ερυθροποιητίνης), καρκίνος πνεύμονα, κάπνισμα.

Για να διαχωρίσεις αυτές τις δύο καταστάσεις πάρε καλό ιστορικό και:

• Ρώτα για τα κλασικά σημεία της αληθούς πολυκυτταραιμίας (Ερυθρομελαλγία, έντονος κνησμός κατά το ντους) και τσέκαρε για σπληνομεγαλία.
• Στείλε επίπεδα ερυθροποιητίνης. Στην πρωτογενή είναι χαμηλά, στην δευτερογενή υψηλά. Σε περίπτωση πρωτογενούς παρέπεμψε σε αιματολόγο. Αν δευτερογενής, παρακολούθησε τον ασθενή και βρες την υποκείμενη αιτία (αρχικά απέκλεισε τον καρκίνο).

Πότε κοιτάς τον αριθμό των ερυθρών;

Πρακτικά ποτέ. Αναιμία δεν σημαίνει χαμηλός αριθμός ερυθρών. Δεν είναι σημαντική πληροφορία. Μπορείς να κοιτάξεις τον αριθμό των ερυθρών αν υποψιάζεσαι β-ετερόζυγο θαλασσαιμία καθώς τότε ο αριθμός είναι στα ανώτερα φυσιολογικά όρια. 

Αίτια χαμηλού αριθμού ερυθρών

1. Αναιμία
2. Απλασία μυελού οστών
3. Παρβοϊός Β19 αιτιολογικός παράγοντας λοιμώδους ερυθήματος ( πέμπτη νόσος στα παιδιά) προκαλεί χαρακτηριστική ελάττωση του αριθμού των ερυθρών

Αίτια αυξημένου αριθμού ερυθρών 

1. Θαλασσαιμίες
2. Πολυκυτταραιμία αληθής ή δευτεροπαθής

Πότε κοιτάμε τα λευκά αιμοσφαίρια και τι πληροφορίες θα πάρουμε από την τιμή τους; 

 Τα λευκά κύτταρα είναι υπεύθυνα για την καταπολέμηση της λοίμωξης και την προστασία του οργανισμού με την χρήση της φαγοκυττάρωσης δηλαδή την ενσωμάτωση ξένων οργανισμών. Τα λευκά κύτταρα ακόμη συμμετέχουν στα πλαίσια της ανοσιακής αντίδρασης με την παραγωγή, την μεταφορά και την καταστροφή αντισωμάτων. Η εξέταση αίματος δίνει πληροφορίες για το ποιο είδος λευκών κυριαρχεί, με φυσιολογικό υπερέχοντα τύπο τα ουδετερόφιλα. 

Tip: Θυμήσου πως η λειτουργία των λευκοκυττάρων είναι διαφορετική ανάλογα με τον τύπο τους. Τα ουδετερόφιλα είναι για τις βακτηριακές λοιμώξεις, τα ηωσινόφιλα για αλλεργικές αντιδράσεις και παρασιτικές λοιμώξεις, τα βασεόφιλα για αλλεργικές αντιδράσεις, τα λεμφοκύτταρα για ιογενείς λοιμώξεις ενώ τέλος τα μονοκύτταρα κυρίως για την διαδικασία της φαγοκυττάρωσης. 

Tip: Να κοιτάς τις απόλυτες τιμές και όχι τα ποσοστά!

Αίτια λευκοκυττάρωσης

1. Λευχαιμία ή κακοήθεια αίματος
2. Τραύμα, ιστική βλάβη και λοίμωξη
3. Φάρμακα ( αιθέρας, κινίνη, αυξητικοί παράγοντες)
4. Οξεία αιμόλυση και οξεία αιμορραγία
5. Αληθής πολυκυτταραιμία
6. Φυσιολογικά μετά από άγχος,άσκηση, πόνο και αναισθησία

Αίτια λευκοπενίας

1. Υπεσπληνισμός με αυξημένη καταστροφή των κυττάρων του αίματος
2. Καταστολή μυελού απο μυεολοτοξικά φάρμακα και χημειοθεραπευτικά
3. Πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς διαταραχές του μυελού των οστών
4. Ανοσιακή ανεπάρκεια
5. Λοιμώξεις(!)
   
   

Τι είναι τα αιμοπετάλια και τι πληροφορίες μπορούν να μας δώσουν;

 Τα αιμοπετάλια είναι θραύσματα των μεγακαρυοκυττάρων και δημιουργούνται στον μυελό των οστών ενώ η διάρκεια ζωής τους κυμαίνεται από 8 έως 12 ημέρες. Αποτελούν κύτταρα απαραίτητα για την πήξη του αίματος, την αιμόσταση σε περιπτώσεις τραύματος και τον σχηματισμό θρόμβων. Οι φυσιολογικές τιμές είναι 150.000 – 400.000/μl ενώ οποιαδήποτε απόκλιση από αυτές δημιουργεί την θρομβοπενία και θρομβοκυττάρωση αντίστοιχα. Η θρομβοπενία είναι δυνατόν να οφείλεται σε αδυναμία παραγωγής αιμοπεταλίων από τον μυελό των οστών, σε αυξημένη καταστροφή αιμοπεταλίων ή σε αραίωση του αίματος που οφείλεται σε μαζική μετάγγιση.

Ποια είναι τα επόμενα βήματα αν βρεις μία θρομβοπενία στην ΓΑ;

 Αν δεις ότι τα PLT είναι <150.000 μl το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνεις είναι να στείλεις μία επαναληπτική γενική αίματος. Είναι πολύ συχνό τα αιμοπετάλια να συγκολλούνται μεταξύ τους και να σχηματίζουν συσσωματώματα με αποτέλεσμα να μετρώνται λιγότερα από ότι είναι στην πραγματικότητα (σκέψου δηλαδή ότι 10 αιμοπετάλια μετρώνται ως 1 λ.χ.). Πολλές φορές το ίδιο το εργαστήριο υποψιάζεται αυτό το φαινόμενο και κοιτάει το δείγμα στο μικροσκόπιο ώστε να αποκλείσει την συγκόλληση αιμοπεταλίων. Αν υπάρχει ισχυρή υποψία για συγκόλληση μπορείς να στείλεις το δεύτερο δείγμα στο μπουκαλάκι με το μπλε καπάκι (που βάζεις τους χρόνους πήξης) αντί με το μωβ. Δες αν η θρομβοπενία είναι μονήρης ή υπάρχουν και άλλες κυτταρικές σειρές που επηρεάζονται (αν ναι σκέψου λευχαιμία, μυελοδυσπλαστικό).

 Αν και με την δεύτερη φορά υπάρχει θρομβοπενία τότε στέλνεις επίχρισμα περιφερικού αίματος και δείκτες αιμόλυσης (LDH, έμμεση χολερυθρίνη, απτοσφαιρίνη). Περιφερικό επίχρισμα στέλνεις για 3 λόγους: να αποκλείσεις ξανά την συγκόλληση αν δεν έχει γίνει ήδη, να αποκλείσεις την ύπαρξη βλαστών και άρα οξείας λευχαιμίας, να αποκλείσεις την ύπαρξη σημείων αιμόλυσης όπως σχιστοκύτταρα.

• Αν υπάρχουν στοιχεία αιμόλυσης: σκέψου για TTP/HUS, DIC.
• Αν υπάρχουν βλάστες: κάλεσε άμεσα αιματολογική εκτίμηση.
• Αν το επίχρισμα είναι φυσιολογικό στείλε έλεγχο για HIV, HCV (και τις δύο αυτές λοιμώξεις δεν θες να τις χάσεις!), SGOT, SGPT, INR, αλβουμίνες (για ηπατική νόσο), έλεγχο για H. pylori (αν υπάρχουν δυσπεπτικά ενοχλήματα), TSH, HCG (σε γυναίκες), SPEP/UPEP, B12, φυλλικό.
• Επίσης δες τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής για τυχόν φαρμακευτική θρομβοπενία (δες ποστ)
• Σκέψου το ενδεχόμενο ΗΙΤ.
• Σκέψου το ενδεχόμενο πυλαίας υπέρτασης και υπερσπληνισμού που “κρατάει τα αιμοπετάλια”.
• Αν αποκλείσεις όλα τα παραπάνω τότε σου μένει ως διάγνωση εξ’ αποκλεισμού η ITP (άνοση θρομβοπενία).

Αίτια θρομβοκυττάρωσης 

1. Αληθής πολυκυτταραιμία
2. Σπληνεκτομή 
3. Οξείες λοιμώξεις 
4. Ανάρρωση από καταστολή μυελού

Αίτια θρομβοπενίας

1. Έκθεση σε χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή χημικές ουσίες
2. Απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα
3. Ιογενείς (HIV), μικροβιακές λοιμώξεις
4. Σπληνομεγαλία

Pro-Tip: Έχεις αναρωτηθεί ποτέ, πώς ερμηνεύονται τα γραφήματα που υπάρχουν στην ΓΑ; 

Πάμε να δούμε τα βασικά:

Τα ιστογράμματα για RBC, PLT, και WBC: ο άξονας χ είναι ο όγκος των κυττάρων σε femtoliters (fL) και ο ψ άξονας το ποσοστό εμφάνισής τους στο συγκεκριμένο δείγμα. Αν στο 20% του ψ άξονα τραβήξουμε μία παράλληλη στον άξονα χ γραμμή θα μας δώσει τον RDW, που στην ουσία είναι η σταθερή απόκλιση σε αυτό το συμβατικό σημείο.

Εδώ θα επικεντρωθούμε στα ερυθρά αιμοσφαίρια και μπορούμε να δούμε τις εξής διαταραχές:

1. Δικόρυφο ιστόγραμμα σημαίνει ότι έχουμε δύο διαφορετικούς πληθυσμούς ερυθρών πράγμα που συναντάμε:

• Στην σιδηροπενική αναιμία υπό θεραπεία.
• Στη διπλή αναιμία με έλλειψη ταυτόχρονα σιδήρου και φυλλικού ή Β12  με αποτέλεσμα να έχουμε και μικροκύτταρα (έλλειψη σιδήρου) και μακροκύτταρα (έλλειψη φυλλικού/Β12).
• Μετά από μετάγγιση αίματος.

2. Βουναλάκι στους χαμηλούς όγκους: σημαίνει ότι έχουμε έναν πληθυσμό από μικρά κύτταρα – αυτά μπορεί να είναι ερυθρά μικροκύτταρα αλλά μπορεί να είναι και συσσωματωμένα αιμοπετάλια ή κομμάτια από λευκά! Κάνε πλακάκι (επίχρισμα περιφερικού αίματος) για να δεις.

3. Βουναλάκι στους υψηλούς όγκους: σημαίνει ότι έχεις έναν πληθυσμό από μεγάλα κύτταρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε μακροκύτταρα ερυθρά, συσσωματωμένα ερυθρά από συγκολλητίνες, εμπύρηνα μεγάλα ερυθρά ή μικρά λεμφοκύτταρα που τα μετράει κατά λάθος. Αν το δεις αυτό θερμαίνεις το δείγμα στους 37˚C για 15 min και ξανα-αναλύεις το δείγμα ώστε να αποκλείσεις τις ψυχρές συγκολλητίνες.

Τα scatter plots (πολλές τελίτσες μαζί) των WBC: εδώ στον αναλυτή – για να το πούμε πολύ απλά – υπάρχει ένα laser που πέφτει πάνω στα λευκά (σε ένα συγκεκριμένο σωληνάκι του αναλυτή γίνεται αυτό, καθώς εκεί υπάρχει ειδική ουσία που κάνει αιμόλυση στα ερυθρά και έτσι έχουμε μόνο λευκά). Καθώς πέφτει πάνω στο κάθε λευκό αιμοσφαίριο το laser, σκεδάζεται, δηλαδή αλλάζει πορεία ανάλογα με την μορφή του συγκεκριμένου λευκού. 

Τα σήματα που σκεδάζονται με μικρή γωνία (1° – 5°) δίνουν πληροφορίες για το τον όγκο του λευκού, τα σήματα με μεγάλη γωνία (περίπου 90°) δίνουν πληροφορίες για το κυτταρόπλασμα, δηλαδή πόση κοκκίωση έχει το κύτταρο και τέλος τα σήματα με μέση γωνία (7° – 20°) δίνουν πληροφορίες για τον πυρήνα του λευκού. 

Σε ένα κλασικό scatter plot (αν και κανονικά έχει 3 άξονες) απεικονίζονται συνήθως 2 αξονες: στον χ η μικρή γωνία (δηλαδή πληροφορίες για τον όγκο-μέγεθος των λευκών) και στον ψ η μεγάλη και μέση γωνία (δηλαδή πληροφορίες για τον πυρήνα και την κοκκίωση του λευκου). 

Έτσι ανάλογα με το μέγεθος, την κοκκίωση και τον πυρήνα έχουμε ένα φυσιολογικό scatter plot με διαφορετικά “σμήνη” με τελείες για κάθε υποκατηγορία λευκών (ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα κτλ.)

Συστατικό αίματος	Συντομογραφία	Εύρος φυσιολογικών τιμών
Λευκά αιμοσφαιρία	WBC	4.500 – 11.000/mm3
Ερυθρά αιμοσφαίρια	RBC	♂ 4.3 – 5.9 εκατομμύρια/ mm3♀ 3.5 – 5.5 εκατομμύρια/ mm3
Αιμοπετάλια	PLTs	150.000 – 350.000/μl
Αιμοσφαιρίνη	Hb	♂ 13.5 -17.5 g/Dl♀ 12 – 16 g/dL
Αιματοκρίτης	Ht	♂ 41 – 53%♀ 36 – 46%

Διάβασε περισσότερα:

1. Εσωτερική Παθολογία, Τομέας Παθολογίας Ιατρική Σχολή ΑΠΘ 5η έκδοση 
2. Εσωτερική Παθολογία Harrison 16η έκδοση 
3. Davidson Βασικές έννοιες της Ιατρικής Παθολογίας, 3η έκδοση 

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου:  Χατζηανεστιάδου Χριστιάνα, 5ο έτος Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, MSc, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Graphics: Κριθαριώτη Γεωργία , 3ο έτος Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας 
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας