Διαφορική διάγνωση ανασπάσεων ST

Ποια είναι η διαφορική διάγνωση διάχυτων ανασπάσεων του ST;

• μεγάλο STEMI
• περικαρδίτιδα
• πρώιμη επαναπόλωση ΣΟΣ μην βάζεις την διάγνωση αυτή σε ασθενείς πάνω από 50!
• κοιλιακό ανεύρυσμα ΣΟΣ πάντα σχεδόν συνοδεύεται με μεγάλα κύματα Q στις απαγωγές που προσβάλλονται ! Σπάνια δεν υπάρχουν κύματα Q!

Η βασική διαμάχη πάντα γίνεται μεταξύ STEMI και περικαρδίτιδας.

 Η διάγνωση όμως της περικαρδίτιδας από το ηκγ είναι μόνο εξ αποκλεισμού και αφού πρώτα έχεις αποκλείσει το STEMI !

Tip: Ο κίνδυνος είναι να δώσεις αντιπηκτικά σε περικαρδίτιδα νομίζοντας ότι είναι STEMI και έτσι να κάνεις αιμορραγική εξαλλαγή της περικαρδίτιδας και επιπωματισμό!!!

Απόδειξε ότι δεν είναι STEMI

Άρα το πρώτο σκέλος της μεθοδολογίας είναι να αποδείξεις ότι ΔΕΝ έχει STEMI.

Άρα σε ένα ΗΚΓ με διάχυτες ανασπάσεις και το ανάλογο ιστορικό ξεκινάς με τα εξής βήματα:

• βήμα 1ο Υπάρχουν κατασπάσεις ST ; (πιθανές εικόνες κατόπτρου και άρα STEMI) σε αυτό το βήμα δεν κοιτάς τις απαγωγές V1 και aVR διότι αυτές μπορεί να έχουν φυσιολογικά κατάσπαση και στην περικαρδίτιδα…χωρίς να σημαίνει ότι υπάρχει STEMI.

• βήμα 2ο Είναι η ανάσπαση  ST στην ΙΙΙ μεγαλύτερη από την ανάσπαση ST στην ΙΙ; (ST III > ST II)

• βήμα 3ο Είναι η μορφολογία του κύματος ST οριζόντια ή με το κυρτό προς τα πάνω (κοίλα προς τα κάτω); (η περικαρδίτιδα έχει μόνο ‘’χαμογελαστά’’ ST και ποτέ οριζόντια ή κυρτά..)

 Αν η απάντηση σε μία από αυτές τις ερωτήσεις είναι ΝΑΙ τότε ξεχνάμε την διάγνωση της περικαρδίτιδας και λέμε ότι μάλλον είναι STEMI!

 Αν η απαντήσεις σε όλες τις παραπάνω ερωτήσεις είναι ΟΧΙ τότε πάμε να αποδείξουμε πλέον ότι είναι περικαρδίτιδα…..ΜΟΝΟ δηλαδή όταν αποκλείσουμε το STEMI πάμε να ψάξουμε για σημεία περικαρδίτιδας!

Είναι περικαρδίτιδα;

• βήμα 1ο Υπάρχουν κατασπάσεις του PR σε πολλαπλές απαγωγές; (Βέβαια στο 12% των STEMI υπάρχει κατάσπαση του PR και αυτός είναι ένας λόγος που δεν ξεκινάμε από αυτό, ακόμα κι αν είναι το πιο γνωστό κριτήριο της περικαρδίτιδας….). Επίσης η κατάσπαση του PR είναι συνήθως παροδική και παρατηρείται μόνο σε ιογενείς περικαρδίτιδες!!! Κατάσπαση του PR επίσης μπορεί να κάνει το έμφραγμα των κόλπων σε αναλογία με τις κοιλίες….

• βήμα 2ο Spodick σημείο. Είναι η κατηφορική κλίση του τμήματος TP δηλαδή μεταξύ του κύματος Τ και του επόμενου P … Παρόλα αυτά αυτό το σημείο υπάρχει και στο 5.5% των STEMI…

• βήμα 3ο ηλεκτροκαρδιογραφικά σημεία περικαρδιακής συλλογής, δηλαδή χαμηλού δυναμικού και ταχυκαρδίας. Εδώ υπάρχουν δύο ορισμοί χαμηλών δυναμικών. Ό ένας είναι πιο έιδικός και ο άλλος πιο ευαίσθητος.

• Ειδικός: Όλες οι απαγωγές των άκρων να έχουν QRS <5 mm (όλο το εύρος του QRS, όχι μόνο το R) ή Όλες οι προκάρδιες να έχουν QRS <10 mm. Μπορεί να ισχύει ή το ένα ή το άλλο όχι απαραίτητα και τα δύο.

• Ευαίσθητος και προτιμότερος: QRS στις Ι+ΙΙ+ΙΙΙ <15 mm ή QRS στις V1+V2+V3 <30 mm (προσθέτεις δηλαδή μαζί το πλάτος του QRS σε κάθε μία από τις απαγωγές και βγάζεις ένα τελικό άθροισμα)

Η περικαρδιακή συλλογή στα βιβλία σχετίζεται με ένα συγκεκριμένο σημείο στο ΗΚΓ που λέγεται εναλλασσόμενος άξονας (electrical alternans) και είναι η εναλλαγή του ύψους του QRS ανά παλμό σε παλμό λόγω του ότι η καρδία ‘’κολυμπάει’’ μέσα σε υγρό και η θέση της αλλάζει από παλμό σε παλμό…Το σημείο αυτό όσο κλασικό κι αν περιγράφεται βρίσκεται μόνο στο 30% των περικαρδιακών συλλογών!!!

Επίσης η ταχυκαρδία είναι συχνότατο εύρημα στην περικαρδιακή συλλογή αν ο ασθενής δεν παίρνει φάρμακα που μειώνουν τις σφύξεις…

Επομένως 

Περ. συλλογή μέχρι αποδείξεως του εναντίου= χαμηλά δυναμικά + ταχυκαρδία

Αφού έχουμε κάνει αυτά και έχουμε καταλήξει ότι είναι περικαρδίτιδα απομένει ένα τελευταίο βήμα για να μειώσουμε τον κίνδυνο λάθους διάγνωσης. Αυτό είναι να κάνουμε σειριακά ΗΚΓ δηλαδή 30 λεπτά με 1 ώρα μετά το πρώτο ΗΚΓ ώστε να δούμε αν το ΗΚΓ αλλάζει ή όχι. Αν δεν αλλάζει τότε αυτό σημαίνει περικαρδίτιδα, αν από την άλλη αλλάζει τότε αυτό υποδηλώνει STEMI! Τέλος ακολουθούν μέθοδοι πέραν του ΗΚΓ που θα μας φανούν χρήσιμες, όπως το echo…

Άρα όταν βλέπεις διάχυτες ανασπάσεις ST πρέπει να σκέφτεσαι και άλλες διαγνώσεις ΑΛΛΑ πάντα πρέπει να αποδείξεις ότι δεν υπάρχει STEMI. 

Στάδια περικαρδίτιδας

Η περικαρδίτιδα έχει κλασικά τέσσερα στάδια.

Στάδιο 1 – εκτεταμένες ανασπάσεις ST και  πτώση PR με κατάσπαση ST στην aVR (συμβαίνει κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες)

Στάδιο 2 – πτώση των ανασπάσεων του ST και  γενικευμένη ισοπέδωση του κύματος Τ (1 έως 3 εβδομάδες)

Στάδιο 3 – τα κύματα Τ γίνονται ανεστραμμένα (3 έως αρκετές εβδομάδες)

Στάδιο 4 – Το ΗΚΓ επιστρέφει στο φυσιολογικό (αρκετές εβδομάδες και μετά)

Λιγότερο από το 50% των ασθενών εμφανίζει και τα 4 στάδια με την σειρά.

Θεραπεία

• 80-90% είναι ιδιοπαθής (πιθανότατα ιογενης δηλαδή)
• το υπόλοιπο 10-20% είναι μετά από καρδιακή βλάβη!
• τα ⅔ συνοδεύονται από περικαρδιακή συλλογή!

Απόκλεισε σίγουρα καρκίνο, φυματίωση και νεφρική ανεπάρκεια ως αίτια!

Κάνε γενική αίματος και ΤΚΕ και τροπονίνη για να δεις αν πρόκειται για μυοπερικαρδίτιδα!

Κάνε echo για να δεις αν έχει συλλογή και πόσο μεγάλη είναι.

1. Ιβουπροφαίνη 600-800 mg κάθε 6-8 ώρες!
2. Ινδομεθακίνη 25-50 mg  κάθε 8 ώρες.
3. Ασπιρίνη 2-4g την μέρα σε διαιρεμένες δόσεις.
4. ΚΑΙ κολχικίνη 0,5 επί δύο φορές την μέρα αν >70kg ή 0,5 μία φορά την μέρα αν <70 kg με συνολική διάρκεια 3 μηνών!

Ο ασθενής αντιμετωπίζεται ως εξωτερικός και όχι εισαγωγή αν:

• όχι πυρετος 
• όχι ανοσοκαταστολή 
• όχι μεγάλη συλλογή 
• όχι αντιπηκτικά 
• όχι μυοπερικαρδίτιδα (αυξημένες τροπονίνες)
• όχι τραύμα