Εισαγωγή

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση, εφεξής ΟΝΠ, είναι μία διαγνωστική ή και θεραπευτική διαδικασία, κατά την οποία πραγματοποιείται εισαγωγή μιας ειδικής βελόνας, που ονομάζεται βελόνα παρακέντησης, στον υπαραχνοειδή χώρο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και αφαιρείται μια ποσότητα εγκεφαλονωτιαίου υγρού, εφεξής ΕΝΥ. 

Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται με τον ασθενή να βρίσκεται σε εμβρυϊκή στάση σώματος, ξαπλωμένο σε μία επίπεδη επιφάνεια, με τα πόδια λυγισμένα, τα γόνατα όσο το δυνατόν πιο κοντά στο στήθος και το κεφάλι σε κάμψη. Ένας άλλος τρόπος διενέργειας της εξέτασης είναι με τον ασθενή σε καθιστή θέση με τα πόδια σε αιώρηση, την πλάτη και το κεφάλι του ασθενούς σε κάμψη και με τα χέρια να ακουμπούν στα γόνατα ή σε μια μαλακή επιφάνεια (π.χ. μαξιλάρι) που είναι τοποθετημένο μπροστά του. (Roberts JR, 2018)

Μέσα από τον υπαραχνοειδή χώρο, υπάρχει η δυνατότητα λήψης ποσότητας ΕΝΥ για την διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων σε αυτό, οι οποίες θα συμβάλλουν στη διάγνωση διαφόρων παθήσεων που σχετίζονται με το Νευρικό Σύστημα ή που τα προϊόντα της παθοφυσιολογίας των παθολογιών αυτών κυκλοφορούν μέσα στο ΕΝΥ. Επιπροσθέτως, μέσα στον υπαραχνοειδή χώρο είναι δυνατόν να γίνει έγχυση φαρμάκων, τόσο αναισθητικών όσο και θεραπευτικών. (Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H et. al. , 2017)

Η ανατομική περιοχή στην οποία διενεργείται μια ΟΝΠ είναι συνήθως το επίπεδο των σπονδύλων Ο3-Ο4 ή Ο4-Ο5 της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο λόγος που έχει επιλεχθεί και καθιερωθεί το συγκεκριμένο ανατομικό σημείο για την ΟΝΠ είναι διότι, στο σημείο αυτό, υπάρχουν μόνο οι τελικές νευρικές απολήξεις του νωτιαίου μυελού, οι οποίες συνιστούν την ιππουρίδα, και άρα, δεν υπάρχει κίνδυνος τρώσης ή διατομής του νωτιαίου μυελού, κάτι που θα είχε καταστροφικές συνέπειες για τον ασθενή. Με άλλα λόγια, όταν η ΟΝΠ πραγματοποιείται σε αυτό το ύψος του νωτιαίου σωλήνα, δεν υπάρχει κίνδυνος να «μείνει παράλυτος» ο ασθενής, λόγω κάποιου λάθος χειρισμού. Επομένως, παρόλο που η διαδικασία της παρακέντησης μπορεί να είναι ενοχλητική ή επώδυνη για κάποιους ασθενείς, εντούτοις, ο ασθενής δεν διατρέχει ουσιαστικό κίνδυνο για κάποια νευρολογική βλάβη (βλ. παρακάτω «Επιπλοκές ΟΝΠ») (Wright BLC, Lai JTF, Sinclair AJ, 2012)

Ενδείξεις Οσφυονωτιαίας Παρακέντησης

Οι ενδείξεις για την διενέργεια μιας ΟΝΠ σχετίζονται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα απεικονιστικά ευρήματα κάθε ασθενούς.

Υπάρχει η δυνατότητα διεξαγωγής ΟΝΠ σε επείγουσα βάση, μόνο όταν υπάρχει σοβαρή υποψία μηνιγγίτιδας (βακτηριακής ή ιογενούς αιτιολογίας) ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας χωρίς ευρήματα από την Αξονική Τομογραφία.

Άλλες ενδείξεις που σχετίζονται με παθήσεις του Νευρικού Συστήματος είναι:

• Όγκοι ΚΝΣ και παρανεοπλασματικά σύνδρομα
• Σύνδρομο Guillain-Barre 
• Σκλήρυνση κατά Πλάκας
• Εγκεφαλίτιδες
• Απομυελινωτικά νοσήματα όπως, Οπτική Νευρομυελίτιδα
• Μελέτη βιοδεικτών για νόσο Alzheimer
• Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση
• Υδροκέφαλος Φυσιολογικής Πίεσης
• Φαρμακευτικά σκευάσματα που χορηγούνται στον υπαραχνοειδή χώρο με ΟΝΠ είναι:
• Αντιβιοτικά
• Χημειοθεραπευτικά
• Αναισθητικά
• Σκιαγραφικά

(Carson D, Serpell M, 2006)

Αντενδείξεις Οσφυονωτιαίας Παρακέντησης

Πριν την πραγματοποίηση μιας ΟΝΠ, είναι αναγκαίο να διαπιστώσουμε την ύπαρξη πιθανών αντενδείξεων, που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές. Για το λόγο αυτό, λαμβάνουμε από τον ασθενή ένα αναλυτικό ιστορικό για την ανεύρεση αιμορραγικής διάθεσης στο παρελθόν ή επεισοδίων αιμορραγίας, ρωτάμε για τυχούσα αντιπηκτική θεραπεία που μπορεί να λαμβάνει, παρατηρούμε εργαστηριακά τα αιμοπετάλια και τους χρόνους πήξης του, παραγγέλνουμε μια Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου για πιθανές χωροκατακτητικές εξεργασίες και τέλος, εποπτεύομε την εστία της ΟΝΠ για δερματικές λοιμώξεις και αποστήματα.

Αυξημένος κίνδυνος εγκολεασμού:

Σε ασθενείς με απεικονιστικά επιβεβαιωμένη χωροκατακτητική εξεργασία εγκεφάλου, η ΟΝΠ αντενδείκνυται καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εγκολεασμού του εγκεφάλου λόγω αφαίρεσης του ΕΝΥ.

Θρομβοπενία ή Αιμορραγική διάθεση

Σε τιμές αιμοπεταλίων κάτω από 40.000 και σε τιμές INR>1,5, η διενέργεια ΟΝΠ αντενδείκνυται λόγω αυξημένης πιθανότητας δημιουργίας επισκληριδίου αιματώματος και συμπίεσης του νωτιαίου μυελού.

Χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων

Επί χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής, οφείλουμε να αναβάλλουμε την ΟΝΠ, μέχρις ότου να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις, αν αυτό καθίσταται δυνατό. Πιο συγκεκριμένα, σε χρήση ενδοφλέβιας μη κλασματοποιημένης Ηπαρίνης, η ΟΝΠ πραγματοποιείται 4-6 ώρες μετά την τελευταία δόση. Σε χρήση Ηπαρίνης Χαμηλού Μοριακού Βάρους, η ΟΝΠ γίνεται 12-24 ώρες μετά την τελευταία δόση. Στα Κουμαρινικά αντιπηκτικά, η ΟΝΠ πραγματοποιείται μόνο αν το INR είναι κάτω του 1,5. Σε χρήση νεότερων αντιπηκτικών από στόματος, η αναβολή της ΟΝΠ σχετίζεται με την κάθαρση του φαρμάκου και άρα την νεφρική λειτουργία του ασθενούς. Στη χρήση ασπιρίνης, δεν χρειάζεται να γίνει κάποια αναβολή της ΟΝΠ και διεξάγεται κανονικά.

Λοίμωξη στην εστία της ΟΝΠ

Όταν παρατηρηθεί εστία πιθανής λοίμωξης στην περιοχή του σώματος που θα πραγματοποιηθεί η ΟΝΠ, τότε αυτή αντενδείκνυται και αναβάλλεται μέχρι να αποστειρωθεί η περιοχή.

(Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, et al., 2017)

Τεχνικά στοιχεία ΟΝΠ

Η ΟΝΠ είναι κατά κανόνα μια άσηπτη διαδικασία που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, καθώς ερχόμαστε σε επαφή με μια ευαίσθητη περιοχή του οργανισμού όπως είναι ο υπαραχνοειδής χώρος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Για αυτό το λόγο, αφού τοποθετήσουμε τον ασθενή μας σε κατάλληλη θέση για τη διαδικασία, φροντίζουμε να αποστειρώσουμε πλήρως την περιοχή που θα γίνει η ΟΝΠ με ιωδιούχο διάλυμα τύπου Betadine και οινόπνευμα και να χρησιμοποιήσουμε «χειρουργικά», αποστειρωμένα γάντια για τη διαδικασία αυτή. Παράλληλα, οφείλουμε να έχουμε μαζί μας αποστειρωμένες γάζες και αποστειρωμένες βελόνες παρακέντησης. Οι βελόνες που χρησιμοποιούνται φέρουν στυλεό και οδηγό σύρμα όπως οι βελόνες της φλεβοκέντησης, είναι περίπου 12-14 εκατοστά σε μήκος και έχουν διάμετρο 21-25G.  (Reichman EF, 2018)

Βήματα διαδικασίας ΟΝΠ

1. Ψηλάφηση της Σπονδυλικής στήλης στο ύψος των Ο3-Ο4 και Ο4-Ο5 και έως το επίπεδο Ο5-Ι1, για εύρεση κατάλληλου κενού μεταξύ των σπονδύλων στο οποίο θα εισχωρήσει η βελόνα παρακέντησης. Ένας εύκολος και γρήγορος τρόπος για να αναγνωρίσουμε το ύψος των Ο3-Ο4 είναι να ψηλαφήσουμε την οπίσθια λαγόνια ακρολοφία και να τοποθετήσουμε το χέρι μας πάνω σε αυτή και κάθετα προς τον άξονα της Σπονδυλικής Στήλης. Η ευθεία που ενώνει την οπίσθια λαγόνια ακρολοφία και την Σπονδυλική Στήλη βρίσκεται στο επίπεδο των Ο3-Ο4.
2. Καθαρίζουμε την περιοχή της ΟΝΠ με ιωδιούχο διάλυμα και με οινόπνευμα με κυκλοτερείς κινήσεις και πορεία προς την περιφέρεια του σημείου που θα εισέλθει η βελόνα, 3 φορές με κάθε διάλυμα εναλλάξ.
3. Εντοπίζουμε και αποφασίζουμε για το σημείο που θα πραγματοποιήσουμε την παρακέντηση αφού φορέσουμε τα αποστειρωμένα γάντια.
4. Εισχωρούμε τη βελόνα στο σημείο που έχουμε αποφασίσει με μικρή κλίση προς τον άξονα της Σπονδυλικής Στήλης και με κατεύθυνση προς την κεφαλή του ασθενούς.
5. Αφαιρούμε το σύρμα οδηγό κάθε 2 εκατοστά που προωθούμε την βελόνα και ελέγχουμε για ροή ΕΝΥ μέσα από την βελόνα. (Το στάδιο αυτό απαιτεί εξάσκηση και υπομονή τόσο από τον ασθενή όσο και από τον γιατρό που διενεργεί την ΟΝΠ)
6. Μόλις εμφανιστεί το ΕΝΥ, μπορεί το ελεύθερο άκρο της βελόνας να συνδεθεί με ένα μανόμετρο για μέτρηση της πίεσης εξόδου και αφού γίνει αυτή η μέτρηση, λαμβάνουμε ποσότητα 1-2ml ΕΝΥ, δηλαδή 5-10 σταγόνες σε 4 συνήθως διαφορετικά σωληνάρια στο καθένα. Αυτά τα σωληνάρια προορίζονται για εργαστηριακές εξετάσεις και ανάλυση παραμέτρων του ΕΝΥ, όπως καλλιέργεια, βιοχημικές εξετάσεις (σάκχαρο, λεύκωμα), κυτταρολογικές εξετάσεις, εξετάσεις ειδικές για φυματίωση και μύκητες, μέτρηση ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, προσδιορισμός αντισωμάτων κλπ. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών, οι οποίοι μπορεί να έχουν χαμηλή πίεση ή σε περιπτώσεις που η βελόνα μας δεν είναι πλήρως μέσα στον υπαραχνοειδή χώρο, αλλά παρόλα αυτά υπάρχει αργή εκροή ΕΝΥ, μπορούμε να ζητήσουμε από τον ασθενή μας να βήξει για να αυξηθεί παροδικά η ροή του ΕΝΥ λόγω αυτού του χειρισμού τύπου Valsalva.

7. Με το τέλος της λήψης της απαιτούμενης ποσότητας, αφαιρούμε την βελόνα και εφαρμόζουμε άμεσα πίεση στο σημείο της παρακέντησης με μία αποστειρωμένη γάζα. Ύστερα από 1-2 λεπτά πίεσης, εφαρμόζουμε στο σημείο αποστειρωμένο αυτοκόλλητο επίθεμα.

(Fati N, Fitiwi G, Aynalem A, Muche A, 2021)

Οδηγίες μετά την ΟΝΠ για την παρακολούθηση του ασθενούς

–Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς για πιθανές αλλαγές και διενεργούμε μια αδρή νευρολογική εξέταση αμέσως μετά το τέλος της ΟΝΠ και 30 λεπτά μετά το πέρας αυτής.

–Ρωτάμε για μουδιάσματα στα κάτω άκρα, ελέγχουμε τις κόρες των οφθαλμών και εξετάζουμε το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς.

–Δίνουμε οδηγία στον ασθενή να παραμείνει ξαπλωμένος για 3-4 ώρες σε ύπτια ή πρηνή θέση. Εδώ οφείλουμε να αναφέρουμε πως η οδηγία να παραμείνει ξαπλωμένος ο ασθενής μετά την ΟΝΠ δεν λειτουργεί προληπτικά για την εμφάνιση ή όχι κεφαλαλγίας. Μελέτες έχουν δείξει πως η κλινήρης στάση του σώματος του ασθενούς μετά την ΟΝΠ δεν σχετίζεται με την πιθανότητα εμφάνισης ή όχι κεφαλαλγίας, αλλά σε περίπτωση εμφάνισης κεφαλαλγίας, σχετίζεται με τη σοβαρότητα και τη διάρκειά της.

–Παρακολουθούμε το σημείο της παρακέντησης για πιθανή εκροή ΕΝΥ, για πιθανή λοίμωξη ή δημιουργία αιματώματος.

–Χορηγούμε άφθονα υγρά στον ασθενή, τουλάχιστον 3-4 λίτρα ανά 24 ώρες.

(Peralta F, Higgins N, Lange E, Wong CA, McCarthy RJ, 2015)

Επίλυση προβλημάτων σε δύσκολες ΟΝΠ

Πολλές φορές, η διενέργεια μιας ΟΝΠ απαιτεί καλή συνεργασία του ασθενούς με τον ιατρό και χρειάζεται υπομονή και από τις δύο πλευρές. Ωστόσο, ακόμα και κάτω από ιδανικές συνθήκες συνεργασίας, η ΟΝΠ είναι μια αρκετά τεχνική διαδικασία που σε αρκετές περιπτώσεις αποδεικνύεται δύσκολη και απαιτητική.

Για την αποφυγή ταλαιπωρίας του ασθενούς και πρόκλησης έντονης ενόχλησης, οφείλουμε να γνωρίζουμε όλα τα πιθανά ενδεχόμενα που μπορεί να δυσχεραίνουν την επιτυχή ολοκλήρωση της διαδικασίας. 

-Καίρια σημασία έχει η σωστή τοποθέτηση του σώματος του ασθενούς. Ζητάμε από τον ασθενή να παραμείνει στην εμβρυϊκή στάση σώματος, εντελώς ακίνητος και όσο πιο «χαλαρός» γίνεται, χωρίς να συσπά τους μύες της ράχης του.

-Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τοπικό αναισθητικό, όπως Ξυλοκαϊνη, σε ασθενείς που αναφέρουν έντονο πόνο ή ενόχληση στο σημείο της παρακέντησης.

-Ελέγχουμε συχνά με τον οδηγό της βελόνας για πιθανή εκροή ΕΝΥ, προωθώντας τη βελόνα μας αργά και σταθερά και όχι με απότομες κινήσεις.

-Δοκιμάζουμε να αλλάξουμε την γωνία κλίσης της βελόνας μας αν συναντάμε αντίσταση, η οποία συνήθως θα προέρχεται από τα οστά της Σπονδυλικής Στήλης.

-Αν το αρχικό σημείο παρακέντησης δεν επιφέρει αποτέλεσμα, ζητούμε την υπομονή του ασθενούς μας και προσανατολιζόμαστε σε ένα διαφορετικό επίπεδο ύψους της Σπονδυλικής Στήλης και προσπαθούμε ξανά.

-Μπορούμε να αλλάξουμε τη θέση του ασθενούς μας από εμβρυϊκή σε καθιστή εφόσον η διαδικασία δεν είναι επιτυχημένη μετά από λίγες προσπάθειες.

-Δοκιμάζουμε να χρησιμοποιήσουμε μια διαφορετική βελόνα, μεγαλύτερου μήκους ή και διαμέτρου από την αρχική που χρησιμοποιήσαμε.

-Αν όλα αυτά αποτύχουν, μπορούμε να ζητήσουμε βοήθεια από κάποιον πιο έμπειρο συνάδελφο. (Kathirgamanathan A, Hawkins N, 2017)

Επιπλοκές ΟΝΠ

Η κύρια επιπλοκή που αφορά την ΟΝΠ είναι η εμφάνιση κεφαλαλγίας μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας. Αυτή οφείλεται συνήθως σε εκροή ΕΝΥ από το σημείο της παρακέντησης, η οποία δεν είναι πάντα αντιληπτή. 

Παράγοντες κινδύνου για κεφαλαλγία μετά την ΟΝΠ είναι το θηλυκό φύλο, η ηλικία κάτω των 40 ετών και ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος. 

Τα κλινικά χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας αυτής είναι πως έχει μετωπιαία ή ινιακή εντόπιση, είναι εντονότερη όταν ο ασθενής είναι σε όρθια θέση και βελτιώνεται στην ξαπλωμένη, εμφανίζεται 12-24 ώρες μετά την ΟΝΠ, διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες, ωστόσο έχουν παρατηρηθεί και περιστατικά στα οποία διαρκεί ακόμα και μήνες. Περιλαμβάνει ναυτία, τάση για έμετο, νυσταγμό και οπτικές διαταραχές. Θεραπευτικά χορηγούνται αναλγητικά από το στόμα, συστήνεται κατάκλιση και λήψη άφθονων υγρών.

Άλλες επιπλοκές: 

-Λοίμωξη στο σημείο της παρακέντησης

-Επισκληρίδιο αιμάτωμα στο σημείο της παρακέντησης

-Εγκολεασμός εγκεφάλου

-Παροδική πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών (ειδικά του απαγωγού νεύρου)

-Αισθητική Νευροπάθεια στα κάτω άκρα (συνήθως οφείλεται σε τραυματισμό των νευρικών απολήξεων του νωτιαίου μυελού και επιλύεται άμεσα με την απόσυρση της βελόνας μας)

Ερμηνεία της εργαστηριακής ανάλυσης του ΕΝΥ

	Πίεση εξόδου	Όψη ΕΝΥ	Τύπος Κυττάρων	Γλυκόζη	Λεύκωμα	Γαλακτικό
Φυσιολογικό	<=15mmHg	Άχρωμο και διαφανές	Ακυτταρικό ή λίγα κύτταρα	40-75mg/dl	15-45mg/dl	1,2-2,1mmol/L
Σκλήρυνση κατά Πλάκας	Φυσιολογική	Άχρωμο και διαφανές	Αυξημένα λευκά <50	Φυσιολογική	Φυσιολογικό ή Αυξημένο	Φυσιολογικό
Σύνδρομο Guillain-Barre	Φυσιολογική	Άχρωμο και διαφανές	Αυξημένα λευκά <10	Φυσιολογική	Πολύ αυξημένο	Φυσιολογικό
Υπαραχνοειδής αιμορραγία	Φυσιολογική ή αυξημένη	Αιματηρό ή ξανθοχρωματικό (κίτρινο-ροζ)	Αυξημένα λευκά και ερυθρά	Φυσιολογική	Αυξημένο	Φυσιολογικό
Όγκοι εγκεφάλου	Φυσιολογική ή αυξημένη	Άχρωμο και διαφανές	Αυξημένα λεμφοκύτταρα	Μειωμένη	Αυξημένο	Φυσιολογικό
Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση	Αυξημένη	Άχρωμο και διαφανές	Ακυτταρικό ή λίγα κύτταρα	Φυσιολογική	Φυσιολογικό	Φυσιολογικό
Μηνιγγίτιδα	Αυξημένη	Άχρωμο και διαφανές ή θολερό	Αυξημένα ουδετερόφιλα (βακτηριακή) ή αυξημένα λεμφοκύτταρα (ιογενής ή φυματιώδης)	Φυσιολογικη(ιογενής) ή μειωμένη (βακτηριακή ή φυματιώδης)	Φυσιολογικό ή αυξημένο	Αυξημένο (βακτηριακή) ή φυσιολογικό (ιογενής)

(Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA, 2013)

Πηγές για διάβασμα και ενδιαφέρον περιεχόμενο

https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/lumbar-puncture

https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/video/lumbar-puncture

https://podcasts.apple.com/us/podcast/perceptions-vs-experience-for-patients-undergoing-lumbar/id266288159?i=1000575415023

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660496/

Συντελεστές/Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Σμάνης Γρηγόριος, MD, σε αναμονή για ειδικότητα Νευρολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, ειδικευόμενος Καρδιολογίας