Θεωρία & βασικές δεξιότητες συρραφής

Γνωρίζεις πώς να αντιμετωπίσεις έναν ασθενή που έρχεται στο αγροτικό ιατρείο με θλαστικό τραύμα; 

Χρειάζεται συρραφή ή όχι; 

Ποια είναι τα βήματα της συρραφής; 

Κι αφού γίνει η συρραφή τι οδηγίες θα του δώσεις;

Η συρραφή τραύματος αποτελεί μια από τις πιο σημαντικές κλινικές δεξιότητες για έναν γιατρό. Κατά τη διάρκεια του αγροτικού ή της ειδικότητας σου θα κληθείς επανειλημμένως να κάνεις στον εαυτό σου τις παραπάνω ερωτήσεις.

Minor Suturing Workshop

ΟΡΙΣΜΟΙ

Ας αρχίσουμε με το τι είναι το θλαστικό τραύμα και συρραφή.

Θλαστικό τραύμα ονομάζεται η ολικού πάχους λύση της συνέχειας του δέρματος μέχρι και του λίπους τουλάχιστον. 

Τέτοιου είδους τραύματα συμβαίνουν αρκετά συχνά στην καθημερινότητα. Από ένα απλό κόψιμο σε οικιακούς χώρους μέχρι τροχαία και εργατικά ατυχήματα, δήγματα κυνός κτλ.

Συρραφή τραύματος είναι η συμπλησίαση των χειλέων ενός ανοικτού τραύματος και η συγκράτηση αυτών με ράμμα (ή μεταλλικά clips σε ορισμένες περιπτώσεις).

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

Πάντα ξεκινάμε με τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού από τον ασθενή ή τον συνοδό του.

1. Χρόνος – Πότε συνέβη; Είναι πρόσφατος τραυματισμός;

Πρόσφατα τραύματα ορίζονται ως:

• Άκρα: εντός 6–10 ωρών από τον τραυματισμό
• Τριχωτό και πρόσωπο: εντός 10–12 ωρών από τον τραυματισμό

2. Πώς προκλήθηκε ο τραυματισμός;

Ρωτάμε για μολυσμένα αντικείμενα, σκουριασμένα σίδερα, δήγματα ζώων

3. Ιστορικό φαρμακευτικής αγωγής – εμβολιασμού

• Προσοχή σε λήψη αντιπηκτικών – δυσχεραίνουν την αιμόσταση!
• Μας ενδιαφέρει ο εμβολιασμός έναντι του τετάνου (το Tdap γίνεται και στον στρατό όσον αφορά τους άνδρες)

4. Αλλεργίες σε αναισθητικά-αντισηπτικά ή σε αντιβιοτικά που θα χορηγηθούν προληπτικώς

5. Ατομικό αναμνηστικό

Π.χ. ο σακχαρώδης Διαβήτης συνδέεται με καθυστέρηση επούλωσης – οι διαταραχές πηκτικότητας δυσκολεύουν την αιμόσταση

ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Η εκτίμηση του τραύματος θα καθορίσει τον βαθμό της κάκωσης και την μετέπειτα αντιμετώπιση.

Με τη χρήση γαντιών μιας χρήσεως προσπαθούμε να απομακρύνουμε εμφανή ξένα σώματα αν υπάρχουν και παρατηρούμε :

• Έκταση & σχήμα τραύματος
• Βάθος
• Ρυπαρότητα – διαπύηση
• Ανάγκη νεαροποίησης των χειλέων του τραύματος (επί ανωμάλων ή νεκρωμένων χειλέων)
• Πιθανή τρώση: Αγγείων, Νεύρων και Τενόντων (Α.Ν.ΤΕ.)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

• Νύσσον Τραύμα ή τραύμα διά νύσσοντος οργάνου: προκαλείται από αιχμηρό αντικείμενο ( βελόνα, μαχαίρι,καρφί)

Απαιτούν προσοχή, λόγω πιθανής τρώσης υποκείμενων δομών.

• Τέμνον Τραύμα ή τραύμα διά τέμνοντος οργάνου: από οξύαιχμο όργανο όπως μαχαίρι, νυστέρι, ξυράφι & ομαλά χείλη

• Εξελκυστικό Τραύμα ή αποσπαστικό τραύμα : ατελής ή πλήρης απόσπαση δερματικού κρημνού, μαζί ή όχι μαζί με άλλους ιστούς (απόσπαση δέρματος τριχωτού κεφαλής ή απόσπαση δακτύλου χεριού από δαχτυλίδι μαζί με τους τένοντες)

     Βαρύτατες κακώσεις – πολλές επιπλοκές !

• Τραύμα διά πυροβόλου όπλου: κάκωση ιστών από οπή στο δέρμα μέχρι και κάταγμα οστού ή και διάτρηση αγγείων. Χρειάζεται ειδικό και εμπεριστατωμένο έλεγχο και χειρουργική αντιμετώπιση

• Τυφλό Τραύμα: παρουσία πύλης εισόδου, αλλά όχι εξόδου

• Διαμπερές Τραύμα: παρουσία πύλης εισόδου και εξόδου (σφαίρα, σκάγια, μαχαίρι)

     Το πιο επικίνδυνο τραύμα!

• Συνθλιπτικό Τραύμα: οι ιστοί υφίστανται συμπίεση μεγαλύτερη της αντοχής τους – ρήξη των ιστών

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΡΡΑΦΗΣ

Ποια είναι η ενδείξη για σύγκλειση πρωτογενούς τραύματος :

Οξεία μη μολυσμένα τραύματα με χείλη που μπορούν να συμπλησιάσουν

Οι τεχνικές συρραφής τραύματος χρησιμοποιούνται για την ευόδωση της επούλωσης ανοιχτών πληγών, τη διατήρηση της λειτουργικότητας, τον έλεγχο της αιμορραγίας και την επίτευξη αισθητικά αποδεκτού αποτελέσματος.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΡΡΑΦΗΣ

Απόλυτες αντενδείξεις για το κλείσιμο του τραύματος δεν υπάρχουν.

Σχετικές αντενδείξεις:

• Ρυπαρό τραύμα – φλεγμονώδη στοιχεία, νεκρώσεις 
• Συνθλιπτικό τραύμα με μεγάλου βαθμού ιστική καταστροφή
• Τραύμα που συνέβη σε διάστημα > 8-10 ωρών
• Δήγμα ζώου → Αν είναι εκτεταμένο τοποθετούμε 1-3 μεμονωμένα ράμματα για συμπλησίαση των χειλέων και 1-2 σωλήνες Penrose για παροχέτευση (αφαίρεση σε 4-5 ημέρες)

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ

Πρώτο μέλημα σε ένα θλαστικό τραύμα είναι η αιμόσταση. 

Εφαρμόζουμε άμεσα πίεση στο τραύμα με χρήση γάζας. Εάν το τραύμα αιμορραγεί πολύ συνεχίστε με την εφαρμογή πίεσης.

ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Επόμενο σημαντικό βήμα είναι ο καθαρισμός και η απολύμανση του τραύματος, με την προϋπόθεση ότι έχει ελεγχθεί η αιμορραγία.

• Μηχανική πλύση με άφθονο φυσιολογικό ορό υπό πίεση με χρήση σύριγγας
• Καθαρισμός με διάλυμα Η2Ο2 (οξυζενέ) 
• Εκ νέου έκπλυση με φυσιολογικό ορό

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ 

Τι εργαλεία και υλικά χρειαζόμαστε για την διενέργεια της συρραφής; 

Ανοίγουμε προσεκτικά ένα αποστειρωμένο χειρουργικό πεδίο και με άσηπτο χειρισμό αδειάζουμε τα παρακάτω υλικά.

ΔΕΝ αγγίζουμε χωρίς αποστειρωμένα γάντια το πεδίο και τα υλικά!

       Checklist:

• Βελονοκάτοχος
• Χειρουργική λαβίδα
• Χειρουργικό ψαλίδι ραμμάτων ή νυστέρι
• Κατάλληλος τύπος & μέγεθος ράμματος
• Αποστειρωμένη σύριγγα με βελόνη μεγάλης διαμέτρου (18G)
• Αποστειρωμένη βελόνη μικρότερης διαμέτρου
• Αποστειρωμένες γάζες
• Αποστειρωμένα γάντια

• Τοπικό αναισθητικό (π.χ. λιδοκαΐνη)

https://next.amboss.com/us/article/R80lm3?q=suturing%20mattress#Z09d4dbee251587a452795e571c5960f9

ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ

• Πλένουμε καλά τα χέρια μας και φοράμε τα αποστειρωμένα γάντια.

* Είναι σημαντικό να φοράμε το κατάλληλο νούμερο για να υπάρχει ευχέρεια κινήσεων

• Επιμελώς διενεργούμε αντισηψία της περιοχής πέριξ του τραύματος (≈ακτίνα 5cm) με ιωδιούχο ποβιδόνη (Betadine) είτε με κάποιο αλκοολικό διάλυμα (Octenisept)

       Σημείωση:

• Αποφεύγουμε τη χρησιμοποίηση ισχυρών αντισηπτικών εντός του τραύματος, καθώς αυτά προορίζονται για εξωτερική χρήση. 
• Το διάλυμα Betadine εφαρμόζεται στα χείλη του τραύματος!
• Για χρήση εντός του τραύματος  χρησιμοποιούνται ήπια αντισηπτικά – συχνότερα το Octenisept / πιο σπάνια αραιωμένο διάλυμα Betadine.

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ/ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

Για την τοπική αναισθησία απαιτείται: 

• Σύριγγα με βελόνη μεγάλης διαμέτρου(18G)
• Βελόνη μικρότερης διαμέτρου 
• Φιαλίδιο με διάλυμα τοπικού αναισθητικού (λιδοκαΐνη/ξυλοκαΐνη 2%)

      Λιδοκαΐνη 2% (Xylozan 2% ®)

• Άμεση έναρξη 
• Διάρκεια δράσης: 2 ώρες
• Μέγιστη δόση (χωρίς αδρεναλίνη): 4.5 mg/kg
• Μέση δόση ενηλίκου: 500 mg

Άρα, σε έναν ασθενή ≈70 kg η μέγιστη δόση είναι περίπου 20cc

ΒΗΜΑΤΑ:

1. Με αποστειρωμένη σύριγγα (έχουμε ήδη φορέσει αποστειρωμένα γάντια) χορηγούμε 3cc αέρα μέσα στο φιαλίδιο κι έπειτα αναρροφούμε περίπου 5cc λιδοκαΐνης 
2. Αντικαθιστούμε την 18G βελόνη με μια μικρότερης διαμέτρου (27 ή 30G)
3. Εισάγουμε ήπια τη βελόνη στα χείλη του τραύματος υπό γωνία 45^ο

Ενημερώνουμε τον ασθενή ότι θα νιώσει ένα «τσίμπημα»!

4. ΠΑΝΤΑ ΑΝΑΡΡΟΦΟΥΜΕ πριν τη χορήγηση του αναισθητικού! 

Εάν αναρροφηθεί ΑΙΜΑ εξάγουμε την βελόνη & επαναλάμβάνουμε τη διαδικασία για αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών!

5. Εγχύουμε μικρές ποσότητες αναισθητικού καθώς εξάγουμε τη βελόνη

*Φροντίζουμε τα επόμενα «τσιμπήματα» να είναι σε περιοχή που έχουμε ήδη εφαρμόσει τοπική αναισθησία!

6. Ελέγχουμε ύστερα από λίγα δευτερόλεπτα για την επιτυχία της τοπικής αναισθησίας (δηλαδή ακουμπάμε τη βελόνα στο δέρμα και ρωτάμε αν αισθάνεται το τσίμπημα στην περιοχή)

Σημείωση: 

• Έχουμε ήδη ρωτήσει για πιθανή αλλεργία σε κάποιο αναισθητικό!

Συνήθης ερώτηση είναι αν ο τραυματίας έχει πάει ποτέ στον οδοντίατρο και έχει κάνει αναισθητική ένεση.

• Εκτός από την  τοπική αναισθησία στα χείλη του τραύματος, υπάρχει κι η στελεχιαία αναισθησία στο σημείο που διέρχεται ο κλάδος του νεύρου της περιοχής. 

Προτιμάται σε τραυματισμούς δακτύλων με έγχυση ξυλοκαΐνης στη μεσοδακτύλια πτυχή εκατέρωθεν του πληγέντος δακτύλου. 

• Σε πολυτραυματία με θλαστικά και πολλαπλές συνοδές κακώσεις (π.χ. κατάγματα) επιχειρούμε και αναλγησία με τη χορήγηση iv ΜΣΑΦ, παρακεταμόλης (Apotel®) ή ακόμα και τραμαδόλης (Tramal ®).

ΕΙΔΗ ΡΑΜΜΑΤΩΝ

Απορροφήσιμα 

• Αποικοδομούνται ταχέως στον ιστό 
• Χάνουν το 50% της αντοχής τους μέσα σε 1-4 εβδομάδες ανάλογα με το υλικό
• Κατάλληλο για βαθιά τραύματα του δέρματος, του βλεννογόνου, της περιτονίας και του υποδόριου
• Συνήθως δεν απαιτείται αφαίρεση ραμμάτων

Μη – απορροφήσιμα

• Διατηρούν > 50% της αντοχής τους για αρκετά χρόνια
• Κατάλληλο για επιφανειακή ή ενδοδερμική ραφή και απολίνωση αγγείων

Επομένως, στα θλαστικά τραύματα του δέρματος θα χρησιμοποιήσουμε μη-απορροφήσιμα ράμματα.

Το πάχος του ράμματος αποτελεί συνδυασμό 2 αριθμών (π.χ. 3/0, 5/0). 

Όσο αυξάνεται ο πρώτος αριθμός, το πάχος του νήματος μειώνεται (ράμμα 10-0 χρησιμοποιείται σε οφθαλμολογικά χειρουργεία). 

Ανάλογα με το μέρος του σώματος που θα τοποθετηθούν τα ράμματα ποικίλει τόσο το πάχος του ράμματος όσο και ο χρόνος αφαιρέσεώς τους.

ΠΕΡΙΟΧΗ ΣΩΜΑΤΟΣ	ΡΑΜΜΑ	ΧΡΟΝΟΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ
Πρόσωπο	Nylon 4/0 – 5/0	5-7 μέρες
Τριχωτό κεφαλής	Nylon ή μετάξι (silk) 2/0 – 3/0	5-7 μέρες
Κορμός	Nylon 2/0 έως 4/0	10-15 μέρες
Άκρα	Nylon 3/0 έως 5/0	14 μέρες

ΕΙΔΗ ΡΑΦΩΝ

Για την σύγκλειση του δέρματος θα σταθούμε σε 2 βασικά είδη ραφής:

1. Απλή (διακεκομμένη ή συνεχής) → απλά και σχετικώς αβαθή τραύματα

2. Μatress ή κατά Donati (απλή ή συνεχόμενη) → πιο βαθιά, ευρέα τραύματα & περιοχές με μεγάλη τάση (π.χ. μηρός, γόνατο)

         ΒΗΜΑΤΑ για απλή διακεκομμένη ραφή:

1. Κρατάμε τον βελονοκάτοχο στο επικρατούν χέρι, μεταξύ αντίχειρα και παράμεσου και με τον δείκτη για οδηγό, όπως φαίνεται στην παρακάτω φωτογραφία

2. Συλλαμβάνουμε τη βελόνα του ράμματος στα 2/3 και την αφαιρούμε από τη συσκευασία

3. Κρατάμε τη χειρουργική λαβίδα με το μη-επικρατούν χέρι σαν στυλό και ανασηκώνουμε το ένα χείλος του τραύματος
4. Περνάμε το ράμμα κάθετα στο δέρμα (4–5 mm από την άκρη του τραύματος) με μια ήπια κίνηση υπτιασμού του επικρατούντος χεριού  
5. Συλλαμβάνουμε το ράμμα με την λαβίδα, απελευθερώνουμε τον βελονοκάτοχο και συλλαμβάνουμε εκ νέου τη βελόνα του ράμματος με τον βελονοκάτοχο
6. Ανασηκώνουμε με τη λαβίδα το άλλο χείλος του τραύματος και περνάμε ξανά τη βελόνα από την αντίθετη πλευρά σε ίση απόσταση από την άκρη του τραύματος

Προσοχή:  φροντίζουμε το βάθος που θα τρυπήσει η βελόνα στο ένα χείλος να είναι ίδιο με το βάθος του άλλου για αποφυγή εφίππευσης των χειλέων –  δυσχεραίνει την επούλωση / αφήνει αντιαισθητική ουλή

7. Ασφαλίζουμε το ράμμα με χειρουργικό κόμπο (βλέπε παρακάτω)
8. Κόβουμε το νήμα με το ψαλίδι ή το νυστέρι με περίπου 1cm υπόλοιπο

Η παρακάτω φωτογραφία δείχνει τα βήματα της απλής συνεχόμενης ραφής:

Χειρουργικός κόμπος με χρήση βελονοκάτοχου:

1. Τοποθετήστε τον οδηγό βελόνας πάνω από το μακρύ άκρο του ράμματος
2. Τυλίξτε το μακρύ άκρο του ράμματος γύρω από τον οδηγό της βελόνας δύο φορές
3. Πιάστε το κοντό άκρο του ράμματος με τον οδηγό της βελόνας και τραβήξτε το μέσα από τις θηλιές του μακριού άκρου
4. Σφίξτε τον κόμπο τόσο ώστε να προσεγγίζει τις άκρες του τραύματος
5. Επαναλάβετε τα βήματα (1-3) δύο φορές ακόμη, εναλλάσσοντας την κατεύθυνση των ραμμάτων, αλλά τυλίξτε το μακρύ άκρο του ράμματος γύρω από τον οδηγό της βελόνας μόνο μία φορά.
6. Κόψτε τα άκρα του ράμματος, αφήνοντας υπόλοιπο 1–2 cm

Τυχόν δυσκολίες & αντιμετώπιση

• Μέγεθος βελόνας: Εάν απαιτείται σημαντική δύναμη ή συστροφή για την προώθηση της βελόνας, δοκιμάστε ένα μεγαλύτερο μέγεθος 
• Τάση ραμμάτων: Εφαρμόστε την ελάχιστη δύναμη για τη σύγκλειση του τραύματος. Η υπερβολική ένταση θέτει σε κίνδυνο την παροχή αίματος και αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμίας, νέκρωσης και επιμόλυνσης

Για τη εκμάθηση της τεχνικής της συρραφής, όπως είναι λογικό δεν αρκεί η αποστήθιση των βημάτων που αναφέραμε παραπάνω.

Για την καλύτερη κατανόηση είναι απαραίτητη η χρήση οπτικοακουστικού υλικού και φυσικά η πρακτική εξάσκηση αρχικά σε πρόπλασμα ή ένα απλό ύφασμα και δευτερευόντως σε ασθενείς.

Προτεινόμενο υλικό:

• Απλή ραφή

• Matress

ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΥΡΡΑΦΗ

Αφού ολοκληρώσουμε τη διαδικασία της συρραφής, δεν ξεχνάμε να απορρίψουμε όλες τις βελόνες στο κυτίο με τα αιχμηρά!

Και μετά τι;

• Καθαρίζουμε εκ νέου την περιοχή του τραύματος με γάζες εμποτισμένες με φυσιολογικό ορό και κατόπιν με ένα αντισηπτικό διάλυμα (αλκοολούχο ή ιωδιούχο),

• Επικάλυψη τραύματος με αυτοκόλλητο επίθεμα, αποστειρωμένη γάζα, επίδεσμο 
• Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών

Augmentin 1g 1×2 για 7-10 μέρες

• Προφύλαξη για τέτανο
• Οδηγίες για αποφυγή επαφής του τραύματος με νερό για 48h, επανεκτίμηση & κοπή ραμμάτων

Όσον αφορά την προφύλαξη για τέτανο σε περίπτωση τραυματισμού, ο ΕΟΔΥ αναφέρει  τις παρακάτω οδηγίες:

“Η αναγκαιότητα για ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) ή παθητική (ειδική σφαιρίνη TIG) εξαρτάται τόσο από το ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψης του ασθενή όσο και από την κατάσταση του τραύματος.

Παθητική ανοσοποίηση με τουλάχιστον 250 IU υπεράνοσης αντιτετανικής γ-σφαιρίνης (TIG) χορηγούνται ενδομυϊκά, ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς, σε ασθενείς με ρυπαρά και βαθιά τραύματα και ιστορικό μη εμβολιασμού ή άγνωστο ιστορικό ή εμβολιασμό με λιγότερες από 3 δόσεις του εμβολίου.

1. Σε παιδιά <7 ετών, συνιστάται το DTaP (εάν αντενδείκνυται το εμβόλιο για κοκκύτη τότε χορηγείται το DT). Σε παιδιά 7-10 ετών που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα συνιστάται η χορήγηση μιας δόσης Tdap και η συνέχιση του εμβολιασμού με Td. Σε εφήβους και ενήλικες 10-64 ετών χορηγείται μια δόση Tdap αντί για Td εφόσον δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με Tdap. Σε ενήλικες > 65 ετών, που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap, μπορεί να χορηγηθεί μια δόση Tdap αντί για Td.

2. Η υπεράνοση αντιτετανική γ-σφαιρίνη (TIG) είναι ανθρώπινης προέλευσης. Σε περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμη μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά τετανική αντιτοξίνη ίππιας προέλευσης.

3. Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 10 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση

4. Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 5 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση. Δεν απαιτούνται πιο συχνές αναμνηστικές δόσεις καθώς μπορούν να επιτείνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες.”

	Καθαρά, μικρά τραύματα	Υπόλοιπα είδη τραυμάτων
Ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψης	Tdap ή Td1	TIG	Tdap ή Td1	TIG2
Άγνωστο ή	Ναι	Όχι	Ναι	Ναι
<3 δόσεις
≥3 δόσεις	Όχι3	Όχι	Όχι4	Όχι

Tetagam® P – Human Tetanus Immunoglobulin

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Κατακράτηση ξένου σώματος
• Νευροαγγειακή βλάβη
• Λοίμωξη τραύματος
• Διάσπαση τραύματος
• Seroma ή αιμάτωμα
• Υπερτροφικές ουλές/χηλοειδή

Εκτός από τον ασθενή, δεν πρέπει να ξεχνάμε να προστατεύουμε και τον εαυτό μας!

Κάτι πολύ συχνό είναι ο τραυματισμός του γιατρού από τη βελόνα του ράμματος ή της αναισθησίας. Μεγάλη προσοχή!

ΔΙΑΒΑΣΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

1. https://eody.gov.gr/disease/tetanos/
2. https://next.amboss.com/us/article/R80lm3?q=suturing%20mattress#Z09d4dbee251587a452795e571c5960f9
3. https://geekymedics.com/simple-interrupted-suture-osce-guide/
4. Κολοκυθάς Δ., “Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην ΠΦΥ και στο ΤΕΠ”, 6η αναθεωρημένη έκδοση 2023.
5. Vieten M, Falkson D, Heckrath C. Medical skills – Arbeitstechniken für Famulatur und PJ. Stuttgart: Thieme; 2005. 
6. Sherris D, Kern E. Essential surgical skills. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004.
7. Thal E, Weigelt J, Carrico C. Operative trauma management. New York: McGraw Hill Medical Pub. Division; 2002. 
8. Ntourakis D, Michaelidou M, Aschermann A. Essential Suturing Skills. European University Cyprus;2015. 

https://www.work-fit.com/blog/essentials-for-your-workplace-first-aid-kit

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα μέλη της ομάδας Klinikal GOMED

Συγγραφέας περιεχομένου: Λυδία Μιχαλιτσιάνου, Φοιτήτρια Ιατρικής

Coordinator: Σίκολας Αριστείδης, MD, ειδικευόμενος Καρδιολογίας