Αν και σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) δύο λοιμώδεις νόσοι έχουν πλήρως εξαλειφθεί (πανούκλα και ευλογιά) σίγουρα υπάρχουν άλλες που έχουμε στο μυαλό μας ως σχετικά απίθανο να συναντήσουμε. Σε αυτό έχει συνεισφέρει η τεράστια εξέλιξη στην τεχνολογία και την επιστήμη των τελευταίων δύο αιώνων, που μας χάρισε την ενεργό ανοσοποίηση με τον εμβολιασμό.

Όταν ακούς καλπασμό αλόγου, άλογο θα είναι. Όμως κάπου – κάπου, περνά και καμία ζέβρα. Γι’ αυτό θα μιλήσουμε για τον τέτανο. 

Τι είναι ο τέτανος;

Ο τέτανος είναι μία λοιμώδης νόσος που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα και χαρακτηρίζεται από γενικευμένη υπερτονία και μυϊκούς σπασμούς. Αναφέρεται στην βιβλιογραφία και ως “lockjaw” – “κλειδωμένη” γνάθος – λόγω του τρισμού που προκαλεί, τη χαρακτηριστική παρατεταμένη σύσπαση του μασητήρα μυ.

Αιτιολογικός παράγοντας είναι οι νευροτοξίνες που παράγονται στη μόλυνση από το βακτήριο Κλωστηρίδιο του τετάνου (Clostridium tetani). Το C. tetani ανήκει στην κατηγορία των Κλωστηριδίων και αποτελεί Gram-θετικό και υποχρεωτικά αναερόβιο βάκιλο που ανευρίσκεται στο έδαφος, τη σκουριά, τα περιττώματα των ζώων σε όλη τη Γη. Οι σπόροι του έχουν εξαιρετική ανθεκτικότητα τόσο στα αντισηπτικά διαλύματα όσο και στην θερμότητα – χρειάζονται ταυτόχρονα και πολύ υψηλές θερμοκρασίες και παρατεταμένη έκθεση σε αυτές – στοιχείο που τους επιτρέπει να επιβιώνουν για πολλά χρόνια στις επιφάνειες.  

Στη μικροσκόπηση έχει σχήμα ράβδου (rod-shaped) όπως και τα υπόλοιπα Κλωστηρίδια, ενώ στη φάση ενδοσπορίου που αποτελεί κομμάτι της αναπαραγωγής του μικροοργανισμού λαμβάνει μορφολογικά σχήμα “ρακέτας του τένις” ή “drumstick”.

Όταν σε αναερόβιες συνθήκες το μικρόβιο πολλαπλασιαστεί, παράγει τις εξωτοξίνες τετανοσπασμίνη και τετανολυσίνη.

Η τετανοσπασμίνη ή τοξίνη του τετάνου (TeNT) είναι υπεύθυνη για την αδυναμία αναστολής και ελέγχου των μυϊκών συσπάσεων, με αποτέλεσμα να είναι παρούσες με ελάχιστο ερέθισμα. Δρα στον α-κινητικό νευρώνα προκαλώντας κλινική εικόνα σπαστικής παράλυσης με τον παρακάτω μηχανισμό:

1. Η TeNT εισέρχεται στον α-κινητικό νευρώνα μέσω των απολήξεων αυτού στο σημείο της νευρομυϊκής σύναψης,
2. Ακολουθώντας την ανάδρομη οδό αγωγής του ερεθίσματος, ασκεί τη δράση της στην περιοχή της νευρικής σύναψης μεταξύ του α-κινητικού και του ανασταλτικού διάμεσου νευρώνα στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού,
3. Εκεί διασπά τη συναπτομπρεβίνη, μία πρωτεΐνη απαραίτητη για την σύντηξη των κυστιδίων που φέρουν τους ανασταλτικούς νευροδιαβιβαστές (GABA, glycine) στη μεμβράνη των νευρώνων και την απελευθέρωσή τους στο σημείο της σύναψης. Η απώλεια της δράσης τους οδηγεί σε μπλοκάρισμα των ανασταλτικών σημάτων στον κινητικό νευρώνα,
4. Οι δύο αυτές αρνήσεις οδηγούν σε κατάφαση – αποτέλεσμα να έχουμε ανεξέλεγκτη μυϊκή σύσπαση με ήπια ερεθίσματα όπως η ένταση του ήχου μιας συζήτησης, το φως από το άνοιγμα της λάμπας στο σκοτάδι, ένα άγγιγμα στο μέτωπο.

Για την τετανολυσίνη, γνωρίζουμε ότι δημιουργεί μέσω της πρόκλησης τοπικής ιστικής υποξίας το κατάλληλο αναερόβιο περιβάλλον για την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό του κλωστηριδίου και προκαλεί επιπλέον και αιμόλυση. Δεν έχει αποκαλυφθεί σαφής συσχέτισή της με την παθογένεια της νόσου, οπότε για τα συμπτώματα και τις επιπλοκές του τετάνου ένοχη θεωρείται η δράση μόνο της τετανοσπασμίνης.

Η απομόνωση του κλωστηριδίου του τετάνου στο εργαστήριο είναι εξαιρετικά δύσκολη. Σαν διαδικασία, αφορά στη λήψη δείγματος από το σημείο εισόδου του μικροοργανισμού στο δέρμα (π.χ. μολυσμένη αμυχή, νυγμός ζώου) και την καλλιέργειά του στις αναερόβιες συνθήκες όπου κυριαρχεί. Αυτό αποδεικνύεται εξαιρετικά δύσκολο, καθώς η παραμικρή έκθεση του τριβλίου στον αέρα οδηγεί την καλλιέργεια σε απόπτωση λόγω της έκθεσής της στο οξυγόνο.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τον WHO, τα κρούσματα τετάνου για το 2022 παγκοσμίως πλησίασαν παγκοσμίως τα 10000. Αυτό μεταφράζεται σε 0,9 κρούσματα ανά εκατομμύριο πληθυσμού στον κόσμο. Ο WHO ωστόσο επισημαίνει πως και υποδιαγιγνώσκεται (!) καθώς λόγω των δυσκολιών της απομόνωσης του κλωστηριδίου η τεκμηρίωση γίνεται μόνο με κλινικά κριτήρια αλλά και υπάρχει ελλιπής καταγραφή και δήλωση κρουσμάτων από τις δομές υγείας στον WHO

Οι αναπτυσσόμενες, φτωχότερες χώρες είναι αυτές που πλήττονται κυρίως από τη νόσο και είναι χαρακτηριστικό ότι σε αυτές τις χώρες είναι περισσότερα τα κρούσματα νεογνικού τετάνου (βλ. Τύποι παρακάτω) λόγω της ατελούς εμβολιαστικής κάλυψης της μητέρας και των σηπτικών συνθηκών τοκετού. Από τον WHO στα τέλη της δεκαετίας του 1980 ξεκινά η πρωτοβουλία εξάλειψης του μητρικού και νεογνικού τετάνου (Maternal and Neonatal Tetanus Elimination – MNTE) παγκοσμίως, με κυριότερες στρατηγικές την παγίωση της πλήρους εμβολιαστικής κάλυψης στις εγκύους, τις νέες γυναίκες, τα βρέφη και τα παιδιά και την εκπαίδευση σε λήψη κατάλληλων μέτρων υγιεινής και σε εξασφάλιση άσηπτων συνθηκών τοκετού. Από το 2000 έως σήμερα, η επίπτωση του τετάνου στις χώρες – στόχο του προγράμματος έχει μειωθεί κατά 88%.

Με δεδομένα έως τον Φεβρουάριο του 2023, σε 12 χώρες παγκοσμίως η εξάλειψη του τετάνου είναι ακόμα πρόκληση – Αφγανιστάν, Ανγκόλα, Κεντροαφρικανική Δημοκρατία, Γουινέα, Μάλι, Νιγηρία, Πακιστάν, Παπούα Νέα Γουινέα, Σομαλία, Σουδάν, Νότιο Σουδάν, Υεμένη.

Στον παραπάνω πίνακα, αναλύεται η επίπτωση του τετάνου στην Ελλάδα από το 2000 έως το 2022. Θα κάνω εγώ τους υπολογισμούς για εσάς – 107 καταγεγραμμένα κρούσματα σε βάθος 22 ετών, κανένα από τα οποία δεν αφορά σε νεογνικό τέτανο. Μεγαλύτερη επίπτωση μάλιστα αναφέρεται στο ηλικιακό εύρος των άνω των 65 ετών που χαρακτηρίζεται και από χειρότερη πρόγνωση.

Μετάδοση

Το Κλωστηρίδιο του τετάνου, όπως αναφέραμε, υπάρχει στο έδαφος και σε διάφορες άλλες επιφάνειες, οι σπόροι του είναι εξαιρετικά ανθεκτικοί στην αντισηψία, τη θερμότητα και τον χρόνο και μεταδίδεται με άμεση επαφή με τις μολυσμένες επιφάνειες. Πύλες εισόδου για το μικρόβιο αποτελούν οι ανοικτές ακάθαρτες πληγές και τα εγκαύματα, τα τραύματα με μολυσμένα αντικείμενα, οι βαριές κλειστές κακώσεις, οι σηπτικές συνθήκες χειρουργείου ενώ στις περιπτώσεις νεογνικού και μητρικού τετάνου, οι σηπτικές συνθήκες τοκετού (όπως για παράδειγμα κατά την περίδεση του ομφαλίου λώρου).

Τύποι τετάνου και κλινική εικόνα

Γενικευμένος τέτανος
Αποτελεί τη συχνότερη μορφή της νόσου (80% των περιπτώσεων). Αφορά στις αναπτυγμένες χώρες κυρίως ηλικιωμένα άτομα (> 74% επίπτωση σε άτομα > 65 ετών), άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και διαβητικά έλκη και χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών.

Χαρακτηρίζεται από γενικευμένους σπασμούς και δυσκαμψία. Η κλινική διάγνωση παγιώνεται με την πλήρωση των δύο τουλάχιστον από τα τρία παρακάτω κριτήρια (σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΔΥ για τον Ορισμό των Λοιμωδών Νοσημάτων):

1. Τρισμός και σαρδώνιος γέλωτας (επώδυνες μυϊκές συσπάσεις των μασητήρων μυών και των μυών του αυχένα)
2. Επώδυνες συσπάσεις των μυών του κορμού
3. Οπισθότονος και γενικευμένοι σπασμοί – οι έντονοι σπασμοί μπορεί να προκαλέσουν μέχρι και κατάγματα ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς

Μεταξύ των συμπτωμάτων αναφέρονται επιπλέον:

4. Aυχενική δυσκαμψία
5. Σανιδώδης σύσπαση μυών κοιλιακού τοιχώματος
6. Δυσφαγία
7. Συμμετοχή των μυών του λάρυγγα – λαρυγγόσπασμος – και των μυών της αναπνοής, επιπλοκές απειλητικές για τη ζωή καθώς οδηγούν σε άπνοια, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και ασφυξία
8. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) ποικίλης βαρύτητας – εμφάνιση περίπου 1 εβδομάδα μετά τα πρώτα συμπτώματα: αρχικά αναφέρονται εφίδρωση και ταχυκαρδία, ενώ σε προχωρημένα στάδια παρουσιάζονται καρδιακές αρρυθμίες και καρδιαγγειακή κατέρρειψη

Εντοπισμένος τέτανος

Αποτελεί σχετικά σπάνια μορφή της νόσου. Σε αυτή, παρουσιάζονται ανεξέλεγκτες, επώδυνες μυϊκές συσπάσεις στην ομάδα μυών πέριξ του σημείου ενοφθαλμισμού του Κλωστηριδίου. Ο εντοπισμένος τέτανος συχνά περνά αδιάγνωστος, αν και σε κάποιες περιπτώσεις εξελίσσεται σε γενικευμένο τέτανο.

Κεφαλικός τέτανος

Μία μορφή εντοπισμένου τετάνου. Αφορά ασθενείς με τραύματα στην κεφαλή ή τον τράχηλο και τον αυχένα και σε αυτή εκτός από τον τρισμό και τη δυσφαγία, έχουμε συμμετοχή των κρανιακών νεύρων (κυριότερα του προσωπικού) και συμπτώματα όπως νυσταγμό, ίλιγγο, διπλωπία.

Νεογνικός τέτανος

Ο νεογνικός τέτανος είναι η γενικευμένη μορφή της νόσου σε νεογνά στις αναπτυσσόμενες χώρες και, όπως αναφέραμε προηγουμένως, αφορά πρακτικές που δεν εξασφαλίζουν άσηπτες συνθήκες τοκετού σε γυναίκες με ανεπαρκή εμβολιαστική κάλυψη. Συνηθέστερα η κακή υγιεινή στην απολίνωση του ομφάλιου λώρου είναι ο ένοχος στις περιπτώσεις αυτές, ενώ τοπικά έθιμα που αφορούν στη διαχείριση του ομφαλικού κολοβώματος και η έλλειψη αποστείρωσης των χεριών και των εργαλείων του τοκετού ευθύνονται επίσης σε μεγάλα ποσοστά.

Η κλινική εικόνα παρουσιάζεται λίγες μέρες μετά τον τοκετό με μέσο χρόνο επώασης 5-7 ημέρες και συμπεριλαμβάνει:

1. Γενικευμένη αδυναμία
2. Ανησυχία
3. Δυσκολία στον θηλασμό
4. Άπνοιες
5. Οπισθότονος
6. Γενικευμένοι σπασμοί

Ο νεογνικός τέτανος έχει πτωχή πρόγνωση και υψηλή νοσηρότητα καθώς ένα μεγάλο ποσοστό των βρεφών που αντιμετωπίζουν το νεογνικό τέτανο παρουσιάζουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα μεγαλώνοντας.

Παράγοντες που επηρεάζουν τη βαρύτητα και την πρόγνωση είναι:

• Ο σύντομος χρόνος επώασης
• Το σύντομο διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της έναρξης των γενικευμένων σπασμών
• Η ατελής ή απούσα εμβολιαστική κάλυψη
• Η πολύ μικρή ή πολύ προχωρημένη ηλικία
• Η μεγάλη ποσότητα τετανοσπασμίνης
• Το βάθος του τραύματος που αποτελεί την πύλη εισόδου

Με άξονα τη βαρύτητα της νόσου οργανώνεται η ταξινόμηση Ablett: 

Η διάγνωση της νόσου είναι καθαρά κλινική! Ειδικά στη σύγχρονη κλινική πράξη που συναντάμε πολλούς ασθενείς από χώρες όπου δεν έχει εξαλειφθεί η νόσος αλλά και ασθενείς που έχουν παραμελήσει την επαναληπτική δόση του εμβολίου, πρέπει να μην την ξεχνάμε.
Σε ασθενείς με αρχικά άτυπα, εμμένοντα συμπτώματα που δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποιο αίτιο, όπως έντονο κοιλιακό άλγος ή εικόνα χειρουργικής κοιλίας χωρίς τυπικά ακτινολογικά και εργαστηριακά ευρήματα, δυσφαγία, αυχενική δυσκαμψία, μπορούμε να αναζητήσουμε ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού και ενημερότητα εμβολιαστικής κάλυψης. Άλλωστε, αργά ή γρήγορα, η κλινική εικόνα του ασθενούς θα εξελιχθεί και θα παρουσιαστεί η χαρακτηριστική τριάδα της νόσου: τρισμός και σαρδώνιος γέλωτας, οπισθότονος, γενικευμένοι σπασμοί.

Περιγράφεται στη βιβλιογραφία το “spatula test”: με τη χρήση ενός γλωσσοπίεστρου, εφαρμόζεται πίεση στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. Αρνητικό spatula test σημαίνει έκλυση του φαρυγγικού αντανακλαστικού και τάση για απομάκρυνση του γλωσσοπιέστρου από τον φάρυγγα. Σε περιστατικά τετάνου έχουμε θετικό spatula test, όπου εκλύεται σπασμός των μασητήρων και ο ασθενής δαγκώνει το γλωσσοπίεστρο και το κρατάει στο στόμα.

Η διάρκεια της νόσου είναι παρατεταμένη και στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι ασθενείς θα χρειαστούν υποστήριξη σε μονάδα εντατικής θεραπείας και διασωλήνωση ώστε να μπορεί να γίνει διαχείριση των έντονων σπασμών. Υπολογίζεται ότι αγγίζει κατά μέσο όρο τις 4 – 6 εβδομάδες και αυτό επειδή προϋποθέτει την ανάπτυξη νέων απολήξεων στους επηρεασμένους νευράξονες.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση αφορά στην οξεία και την όψιμη φάση. Για την οξεία φάση, το ενδιαφέρον συντάσσεται γύρω από:

• Την καλή καθαριότητα και απολύμανση του τραύματος – της πύλης εισόδου: προϋπόθεση για την διακοπή παρατεταμένης έκθεσης του ασθενούς στο κλωστηρίδιο είναι η ενδελεχής καθαριότητα του τραύματος και απομάκρυνση των σπόρων του μικροβίου και των νεκρωτικών ιστών που ευνοούν την ανάπτυξή του.
• Την αντιμετώπιση του μικροβιακού παράγοντα με χορήγηση αντιβιοτικών (προτεινόμενη διάρκεια χορήγησης 7-10 ημέρες):
  • Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500mg ανά 6-8 ώρες ή
  • Ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλλίνης G 2-4 εκατομμύρια ανά 4-6 ώρες
  • Εναλλακτικά, έχουν χρησιμοποιηθεί η δοξυκυκλίνη, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη, χλωραμφενικόλη, μακρολίδες, με evidence ως προς την αποτελεσματικότητά τους μόνο σε in vitro μελέτες
  • Η χρήση αντιβιοτικών έχει σε κλινικές μελέτες αποδειχθεί ωφέλιμη στη βελτίωση της επιβίωσης και τον περιορισμό της συμπτωματολογίας.

• Την εξουδετέρωση της τετανοσπασμίνης: η εξωτοξίνη που έχει δεσμευτεί ήδη στις απολήξεις των νευραξόνων δεν μπορεί να εξουδετερωθεί, οπότε στόχος αυτής της παρέμβασης είναι η ελεύθερη τετανοσπασμίνη. Η παθητική ανοσοποίηση είναι παροδική και γίνεται με τη χορήγηση 500 IU εφ’άπαξ ενδομυικά αντιτοξίνης ή κοινώς αντιτετανικό ορό (υπεράνοση αντιτετανική γ-σφαιρίνη, human tetanus immune globulin – HTIG) σύμφωνα με τις οδηγίες του CDC. Η χορήγηση μπορεί να γίνει και ενδοφλέβια σε προσαρμοσμένη δόση ενώ έχει επιπλέον δοκιμαστεί η ενδορραχιαία χορήγηση που σε κλινικές μελέτες έχει αποδείξει σχετική υπεροχή στη διαχείριση των σπασμών και συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης.

• Την ενεργό ανοσοποίηση: προτείνεται η χορήγηση μίας δόσης εμβολίου (tetanus toxoid vaccine, TT ή Td σε ασθενείς άνω των 10 ετών και DT σε ασθενείς κάτω των 10 ετών) αμέσως μετά τη διάγνωση. Η έγχυση είναι ενδομυϊκή και απαραίτητα σε σημείο μακριά από την έγχυση της αντιτοξίνης. Σε πλήρως ανεμβολίαστους ασθενείς, χορηγούνται και οι επαναληπτικές δόσεις του εμβολίου τους επόμενους μήνες και βάσει οδηγιών (1-2 μήνες μετά για τη δεύτερη και 6-12 μήνες μετά για την τρίτη δόση) διότι η νόσηση από τέτανο δεν εξασφαλίζει και την ανοσία σε περίπτωση επαναμόλυνσης.
• Τον έλεγχο των συμπτωμάτων:
  • Περιβάλλον – ο ασθενής πρέπει να παραμένει σε ήρεμο περιβάλλον μακριά από έντονα αισθητηριακά ερεθίσματα (όπως έντονος φωτισμός ή εναλλαγές αυτού, θόρυβος κ.α.) καθώς αυτά δύναται να επάγουν σπασμούς.
  • Αντιμετώπιση των σπασμών
    • Βενζοδιαζεπίνες – Η χορηγούμενη δόση διαζεπάμης (Stedon) σε ενήλικες είναι 10-30mg IV ανά 1-4 ώρες και η ένδειξη αφορά τετανικούς σπασμούς που διαρκούν περισσότερο από 5-10 δευτερόλεπτα. Για τον περιορισμό των σπασμών χρειάζονται υψηλές δόσεις διαζεπάμης ημερησίως (έως και 600 mg) και δύναται να παρουσιαστούν ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση της όπως οξεία νεφρική βλάβη. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η λοραζεπάμη. Σε ποσοστό 10% των ασθενών η χορήγηση βενζοδιαζεπινών προκαλεί παράδοξη διέγερση και τότε η χορήγησή τους πρέπει άμεσα να διακόπτεται.
    • Άλλα κατασταλτικά – μιδαζολάμη (IV 5-15 mg/hr), προποφόλη
    • Νευρομυικοί αποκλειστές – Σε βαριά μορφή της νόσου οι ασθενείς δεν αποκρίνονται ακόμα και στην μεγάλη δόση βενζοδιαζεπινών. Τότε για τον έλεγχο των σπασμών χορηγούνται νευρομυικοί αποκλειστές με προτιμότερο το βεκουρόνιο και ο ασθενής εισάγεται σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Εφόσον είναι καλά ανεκτές, πρέπει να συνεχίζονται οι μεγάλες δόσεις βενζοδιαζεπινών.
    • Αλλαντοτοξίνη – Προτείνεται η χρήση της αλλαντοτοξίνης (botinulum neurotoxin type A – BoNT/A) με χορήγηση στους μασητήρες για περιορισμό του τρισμού και στον κρικοφαρυγγικό μυ για έλεγχο της δυσφαγίας.
    • Άλλα φάρμακα – η χορήγηση μπακλοφένης ενδορραχιαία (με αντλία έγχυσης μπακλοφένης) έχει προταθεί στη βιβλιογραφία για τον έλεγχο των σπασμών.
  • Διαχείριση αεραγωγού
    • Τραχειοστομία – Η πρώιμη, έγκαιρη τραχειοστομία του ασθενούς προλαμβάνει τα επεισόδια εισροφήσεων και ασφυξίας από τον λαρυγγόσπασμο και είναι κρίσιμη για την έκβαση. Σε ασθενείς με μικρή περίοδο επώασης της νόσου, η τραχειοστομία διενεργείται από τις πρώτες ώρες της νοσηλείας τους.
    • Μηχανικός αερισμός – Σε βαριές μορφές τετάνου με συμμετοχή του αναπνευστικού συστήματος και σπασμούς που δεν ελέγχονται με την κατασταλτική αγωγή, η εισαγωγή σε μηχανικό αερισμό είναι απαραίτητη.
  • Διαχείριση δυσλειτουργίας του ΑΝΣ
    • Θειικό μαγνήσιο – Το θειικό μαγνήσιο δρα προκαλώντας αδρενεργικό αποκλεισμό στην προσυναπτική νευρομυϊκή σύναψη. Σε μελέτες η χρήση του αποδείχθηκε ευεργετική για τον έλεγχο των σπασμών και μέσω πρόκλησης αγγειοδιαστολής τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Χορηγείται δόση εφόδου 40 mg/kg σε 30 λεπτά και ακολουθεί συνεχής χορήγηση 1,5 – 2 g/hr υπολογίζοντας με βάση το βάρος του ασθενούς για 7 ημέρες.
    • Αδρενεργικοί αποκλειστές – Προτιμάται η χρήση της λαβεταλόλης (0,25 – 1 mg/min) λόγω του μη-εκλεκτικού αποκλεισμού α- και β- υποδοχέων. Οι β-αποκλειστές αποφεύγονται καθώς δυνητικά προκαλούν υπερδιέγερση του παρασυμπαθητικού με κίνδυνο εμφάνισης βραδυκαρδίας, αρρυθμιών και ασυστολίας.
    • Άλλα φάρμακα – μορφίνη, κλονιδίνη, ατροπίνη
• Την υποστήριξη του βαρέως πάσχοντος ασθενούς: οι ασθενείς με τέτανο νοσηλεύονται για μεγάλη χρονική περίοδο και παρουσιάζουν ανάγκες που σχετίζονται με αυτή.
  • Σίτιση – οι θερμιδικές ανάγκες των ασθενών είναι 40-50 kcal/kg/ημέρα, καθώς ένα σημαντικό μέρος της ενέργειας καταναλώνεται με τους έντονους σπασμούς. Αρχικά επιχειρείται εντερική σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα, ενώ σε ασθενείς με κίνδυνο παλινδρόμησης και εισρόφησης και νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας γίνεται έναρξη παρεντερικής σίτισης.
  • Γαστροπροστασία – χορηγούνται αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) για την πρόληψη αιμορραγίας πεπτικού από stress έλκη.
  • Αντιπηκτικά – πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου με χορήγηση προφυλακτικής δόσης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).
  • Γενικά μέτρα πρόληψης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων

Ο ασθενής θα χρειαστεί υποστήριξη και ενέργειες για αποκατάσταση μετά το εξιτήριό του. Αυτή η όψιμη παροχή φροντίδας αφορά:

• Τη διαχείριση της τραχειοστομίας και σταδιακή σύγκλιση
• Την αποκλιμάκωση και σταδιακή διακοπή χρήσης βενζοδιαζεπινών
• Την εντατική φυσικοθεραπεία – κινησιοθεραπεία – λογοθεραπεία: επιπλέον της καταπόνησης των μυών από τα συμπτώματα του τετάνου, λαμβάνουμε υπόψιν πως οι ασθενείς αυτοί έχουν παρατεταμένη παραμονή στην ΜΕΘ και αντιμετωπίζουν αναμενόμενες επιπλοκές της, όπως η μυοπάθεια της εντατικής θεραπείας.
• Την παροχή ψυχολογικής και ψυχιατρικής φροντίδας – ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών θα χρειαστούν ψυχολογική υποστήριξη ή και έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Αυτή η ανάγκη είναι απότοκος της παρατεταμένης χρήσης βενζοδιαζεπινών και κατασταλτικών, της παρατεταμένης νοσηλείας και παραμονής στην ΜΕΘ (παράγοντας εμφάνισης οργανικού ψυχοσυνδρόμου) αλλά και σπανιότερα της ίδιας της νόσου με συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα.

Η επιβίωση για τα περιστατικά μη-νεογνικού τετάνου κυμαίνεται από 50-95%, με καλύτερα ποσοστά σε ανεπτυγμένες χώρες με προηγμένα τμήματα εντατικής θεραπείας. Πολλοί από τους ασθενείς που εξέρχονται από το νοσοκομείο παρουσιάζουν ποικίλης βαρύτητας νευρολογικά και λειτουργικά ελλείμματα.

Εμβολιασμός στην Ελλάδα

Τύποι εμβολίων

• DTaP (διφθερίτιδας, τετάνου, ακυτταρικό κοκκύτη)
  • Περιέχει τα τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου και αντιγόνα κοκκύτη (ακυτταρικό – τμήμα του Bordetella pertussis)
  • Η διάθεσή του γίνεται και με το τετραδύναμο (DTaP-IPV), το πενταδύναμο (DTaP-IPV/Hib) ή το εξαδύναμο εμβόλιο (DTaP-IPV-HB-Hib) σε παιδιατρικούς ασθενείς
  • Χορηγείται σε βρέφη και νήπια από 6 εβδομάδων έως και παιδιά < 7 ετών
  • Χορηγείται σε 5 δόσεις (2 μηνών, 4 μηνών, 6 μηνών, 15-18 μηνών, 4-6 ετών)
• Tdap (τετάνου, διφθερίτιδας, ακυτταρικό κοκκύτη)
  • Έχει όμοια σύσταση με το DTaP αλλά περιέχει μικρότερες ποσότητες των τοξοειδών και των αντιγόνων και μικρότερη ανοσογονικότητα
  • Η διάθεσή του γίνεται και με το τετραδύναμο εμβόλιο (Tdap-IPV)
  • Χορηγείται σε άτομα ≥ 7 ετών
  • Σε άτομα με πλήρη κάλυψη με το DTaP, χορηγείται επαναληπτική δόση Tdap σε ηλικία 11-12 ετών
• Td (τετάνου, διφθερίτιδας τύπου ενηλίκου)
  • Περιέχει τα τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου
  • Χορηγείται σε άτομα ≥ 7 ετών
  • Χορηγείται ως αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια μετά την τελευταία δόση εμβολίου
• TT (τετάνου τύπου ενηλίκου μονοδύναμο)
  • Περιέχει μόνο το τοξοειδές του τετάνου
  • Χορηγείται αντί του Td σε άτομα ≥ 7 ετών σε περιπτώσεις που αυτό αντενδείκνυται (όπως αλλεργία στο διφθεριτικό αντιγόνο)
• DT (διφθερίτιδας, τετάνου διδύναμο)
  • Περιέχει τα τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου
  • Χορηγείται σε βρέφη, νήπια και παιδιά από 6 εβδομάδων έως < 7 ετών αντί του DTaP σε περιπτώσεις που αυτό αντενδείκνυται (π.χ. σοβαρή αλλεργία σε προηγούμενο εμβολιασμό με DTaP, νόσηση από κοκκύτη)

Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών

Από την Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών προκύπτουν οι συστάσεις εμβολιασμού του πληθυσμού ανά ηλικιακό εύρος και ανά ειδική ομάδα. 

Βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών του 2023 για τον εμβολιασμό κατά του τετάνου στην Ελλάδα προβλέπονται τα εξής:

Ο εμβολιασμός κατά του τετάνου είναι 100% (!) αποτελεσματικός για τη δεκαετία μετά την τελευταία δόση σε ασθενείς με πλήρη εμβολιαστική κάλυψη.

Για αναλυτικότερη μελέτη του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών Παιδιών, Εφήβων και Ενηλίκων ανατρέξτε στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Υγείας και στο σχετικό άρθρο του Klinikal Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού για παιδιά και ενήλικες!

Αντιτετανικός ορός και εμβόλιο στο ΤΕΠ και το ΚΥ

Ομολογουμένως, τα πιο κοινά χειρουργικά περιστατικά που συναντά κανείς τόσο στο κέντρο υγείας όσο και στο χειρουργικό ΤΕΠ είναι τα τραύματα. Λίγο πολύ είναι και ο πληθυσμός εκπαιδευμένος να αναζητά ιατρική βοήθεια για κάποιο βαθύ ή ύποπτο τραύμα και να παραγγέλνει – γιατρέ πιάσε έναν αντιτετανικό!

Σκεφτόμαστε τη χορήγηση εμβολίου και ορού συνηθέστερα σε ρυπαρά τραύματα, δήγματα ζώων και τραύματα με μολυσμένα ή σκουριασμένα αντικείμενα όμως δεν πρέπει να ξεχνάμε: 

• τις βαριές κλειστές κακώσεις 
• τα εγκαύματα όλων των βαθμών
• τα κρυοπαγήματα

Βαρέως πάσχοντες που μπορεί να χρειαστούν χορήγηση των δύο μετά τη σταθεροποίησή τους είναι οι πολυτραυματίες, οι εγκαυματίες, ασθενείς με ηλεκτροπληξία.

Για την εκτίμηση αναγκαιότητας χορήγησης εμβολίου ή/και ανοσοσφαιρίνης, πρέπει να κάνουμε 2 απλές ερωτήσεις:

1. Ποια η κατάσταση της εμβολιαστικής κάλυψης κατά του τετάνου (πλήρης, ατελής, ανεμβολίαστος);
2. Πότε ήταν η τελευταία δόση του εμβολίου;

Παρακάτω αναρτώνται πίνακες από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων και Παιδιών και Εφήβων αντίστοιχα σχετικά με τις ενδείξεις εμβολιασμού και χορήγησης αντιτετανικού ορού σε ασθενείς με τραύμα. 

Αντί επιλόγου…

Στη σημερινή κλινική πράξη, ιδιαίτερα στη σύγχρονη Ελλάδα, βλέπουμε στα ιατρεία όλων των ειδών ασθενείς. Κάποιοι εξ αυτών μοναχικοί ηλικιωμένοι, άλλοι παραμελημένοι διαβητικοί, άλλοι ταλαιπωρημένοι από το ταξίδι μετανάστες από χώρες που έχουμε μόνο ακουστά. Για αυτούς τους ασθενείς, όσο και αν μας φαίνεται αρχαίος, ο τέτανος είναι ισχυρή απειλή και δεν πρέπει να τον λησμονούμε. 

Η ιδέα για το άρθρο προέκυψε από περιστατικό τετάνου που νοσηλεύτηκε σε περιφερικό νοσοκομείο. Αφορούσε ασθενή 25 ετών Ιρακινής καταγωγής με άγνωστο ιστορικό εμβολιασμού, που στο πεζοπορικό ταξίδι της και 5 ημέρες πριν την προσέλευσή της στα επείγοντα είχε κοπεί στο πόδι σε ένα κλαδί. Ο λόγος προσέλευσης ήταν διάχυτη, έντονη κοιλιαλγία. 

Ο ειδικευόμενος που την εξέτασε παρατήρησε πως η ασθενής κατά την εξέταση και ειδικά στα έντονα, άλγεινα ερεθίσματα παρουσιάζει τρισμό και οπισθότονο. Μετά από λίγες ώρες, ολοένα και ηπιότερα ερεθίσματα χρειάστηκαν για να προκαλέσουν τα συμπτώματα. Χάρη στην παρατηρητικότητα και την κλινική υποψία του, η ασθενής αντιμετωπίστηκε ως πιθανό κρούσμα τετάνου, νοσηλεύτηκε, διασωληνώθηκε εγκαίρως και έπειτα από μία παραμονή πολλών εβδομάδων στο νοσοκομείο πήρε εξιτήριο.

Βιβλιογραφία – Προτάσεις για μελέτη

• UpToDate. (n.d.). Tetanus – UpToDate. LINK 
• Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. (2023, May 4). Τέτανος (και Νεογνικός Τέτανος) – Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. LINK
• Hassel, B. (2013). Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms. Toxins, 5(1), 73–83. LINK
• (2010, January 11). Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. LINK
• Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. (2023, February 24). Centers for Disease Control and Prevention. LINK
• (2017, February 10). Tetanus vaccines: WHO position paper – February 2017. LINK
• Herrman, H., Brækhus, A., Aaserud, O., Aukrust, P., Stubhaug, A., & Hassel, B. (2008). Early treatment of Tetanus-Induced trismus with botulinum toxin A. Anesthesia & Analgesia, 106(5), 1591. LINK
• Εμβολιασμοί – υπουργείο Υγείας. (n.d.). LINK
• Karnad, D. R., & Gupta, V. (2021). Intensive care management of severe tetanus. Indian Journal of Critical Care Medicine, 25(S2), S155–S160. LINK
• Image references: LINK / LINK

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα μέλη της ομάδας Klinikal GOMED

Συγγραφέας περιεχομένου: Αηδονίδου Βασιλική, MD, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
Coordinator: Σίκολας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για Καρδιολογία