Από τι εξαρτάται το μέγεθος της Κάτω Κοίλης Φλέβας (Inferior Vena Cava- IVC);
- Πίεση Δεξιού Κόλπου (RAP)
- Υπερ/Υπογκαιμία -Ενδοαγγειακός Όγκος
- Ανεπάρκεια Τριγλώχινας
- Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια/Έμφραγμα δεξιάς
- Πνευμονική Εμβολή
2. Περικαρδιακή Πίεση
- Επιπωματισμός/Συλλογή
3. Ενδοθωρακική Πίεση
- Μηχανικός αερισμός με θετική πίεση
- Αναπνευστική Δυσχέρεια (έντονη δηλ. αναπνευστική προσπάθεια)
- ARDS
- Υπό Τάση Πνευμοθώρακας
4. Ενδοκοιλιακή Πίεση
- Σύνδρομο Κοιλιακού διαμερίσματος
- Ασκίτης
- Ενδοπεριτοναικές μάζες
- Εγκυμοσύνη
5. Ευενδοτότητα IVC
- Αθλητές
- Παιδιά
- Αγγειοπάρεση στο πλαίσιο σοκ κατανομής (π.χ. σήψη)
Τι είναι δυναμικός και στατικός όγκος
Είναι χρήσιμο εδώ να ξεκαθαρίσουμε την ιδέα του stressed (δυναμικός όγκος) volume vs unstressed (στατικός όγκος) volume:
Το μοντέλο αυτό, αν έχετε διαβάσει ποτέ το βιβλίο του Guyton, θα δείτε ότι αυτός το πρωτοανακάλυψε…
Στατικός Όγκος
Στην πραγματικότητα χρειάζεται ένας ορισμένος όγκος υγρού για να γεμίσει το αγγειακό σύστημα μέχρι το σημείο όπου η παρουσία του να ασκεί δύναμη στα τοιχώματα των αγγείων (δηλαδή πίεση πλήρωσης).
Πιο συγκεκριμένα μετράμε την διατοιχωματική πίεση στα αγγεία. Δηλαδή την πίεση εντός του αγγείου μείον την εξωτερική πίεση.
Αν γεμίσουμε ένα αγγείο (στο σχήμα το παρομοιάζουμε ως μπαλόνι) με λίγο αίμα σιγά-σιγά π.χ 300, 400, 500 ml μπορεί να γεμίζουμε το αγγείο αλλά δεν αυξάνουμε την πίεση (την διατοιχωματική). Σκέψου δηλ. ένα μπαλόνι με 50 ml νερό. Δεν θα διαταθούν τα τοιχώματά του. Άλλος τρόπος να το σκεφτείς είναι να φανταστείς όλες τις φλέβες στο σώμα άδειες: πόσο όγκο μπορείς να προσθέσεις απλά και μόνο για να εμποδίσεις την σύμπτωση των τοιχωμάτων των φλεβών, χωρίς να προκαλέσεις αύξηση της πίεσης; Αυτό είναι γνωστό ως ο στατικός όγκος. Στατικός είναι το 85% του φλεβικού αίματος.
Στατικός Όγκος Δυναμικός Όγκος
Δυναμικός Όγκος
Οποιοσδήποτε όγκος πάνω από αυτό το επίπεδο είναι ο δυναμικός όγκος, ο οποίος θα ασκήσει πίεση στη φλεβική αγγειακή αποθήκη. Δηλαδή πλέον γεμίζουμε το μπαλόνι τόσο πολύ που τα τοιχώματα του διατείνονται και έτσι η διατοιχωματική πίεση αυξάνεται (η πίεση εντός είναι δλδ μεγαλύτερη από ότι εκτός).
Δυναμικός όγκος είναι το υπόλοιπο 15% του φλεβικού αίματος.
Όσο μεγαλύτερος είναι ο δυναμικός όγκος, τόσο μεγαλύτερο είναι η μέση συστηματική πίεση, και με τη σειρά της, τόσο μεγαλύτερη είναι η φλεβική επιστροφή.
Σχόλιο:
Η μέση συστηματική πίεση είναι ένα θεωρητικό μέγεθος που δεν μετράμε στην πράξη. Πρωτοανακαλύφθηκε από τον Starling & Bailys και είναι η πίεση που θα επικρατεί στα αγγεία μας (αρτηρίες και φλέβες) όταν είμαστε σε μία κατάσταση καρδιακής ανακοπής όπου η καρδιά δεν πάλλεται και η πίεση είναι ίδια σε όλα μας τα αγγεία. Υπολογίζεται ότι είναι περίπου 8-12 mmHg. Εξαρτάται από τον τόνο των αγγείων και τον ενδαγγειακό όγκο (συγκεκριμένα τον δυναμικό όγκο, όχι τον στατικό).
Κλινική σημασία της υπερηχογραφικής εκτίμησης της IVC
Οι δείκτες της IVC* μας πληροφορούν στην ουσία για το πώς η καρδιά αλληλεπιδρά με την φλεβική επιστροφή.
Έχει υπάρξει στην βιβλιογραφία αρκετή κριτική για το γεγονός ότι η αξιολόγηση της IVC δεν είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της κατάστασης όγκου του ασθενούς.
Πάμε να δούμε τους λόγους για τους οποίους η IVC δεν προοριζόταν εξαρχής να μας δίνει πληροφορίες για τον (ενδαγγειακό) όγκο του ασθενούς.
Αρχικά, ο δυναμικός όγκος του αίματος -που είναι και αυτός που ασκεί πίεση και άρα επηρεάζει την IVC- είναι μόνο 30% του συνολικού όγκου αίματος. Το 70% του όγκου που μένει είναι ο στατικός όγκος.
Άρα αλλαγές στην αναλογία του στατικού/δυναμικού όγκου μπορούν να μεταβάλλουν τη φλεβική επιστροφή και άρα τους δείκτες της IVC, χωρίς να αλλάζει ο συνολικός όγκος αίματος.
π.χ.
Στην αγγειοπάρεση (π.χ. σηψαιμία) αυτή η αναλογία μεταβάλλεται έτσι ώστε περισσότερος όγκος να γίνεται στατικός λόγω αγγειοδιαστολής. Ως εκ τούτου, η IVC φαίνεται άδεια παρά το γεγονός ότι ο συνολικός όγκος αίματος είναι αμετάβλητος.
*Δείκτες IVC: διάμετρος κάτω κοίλης, collapsibility (κανονική αναπνοή), distensibility (μηχανικός αερισμός)
Δεύτερον, οι δείκτες της IVC εξαρτώνται από την πίεση που επικρατεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
π.χ.
Στο σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος η IVC λόγω πίεσης φαίνεται σχεδόν άδεια παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς έχουν συχνά υπερφόρτωση όγκου.
Τέλος, οι δείκτες της IVC εξαρτώνται από την πίεση του δεξιού κόλπου, την περικαρδιακή πίεση και την ενδοθωρακική πίεση. Όταν κάποια από τις παραπάνω πιέσεις είναι αυξημένη τότε εμποδίζει την φλεβική επιστροφή και έτσι η IVC φαίνεται “γεμάτη” ενώ ο συνολικός όγκος αίματος μπορεί να παραμείνει αμετάβλητος ή ακόμη και να μειωθεί.
π.χ.
Αυτό μπορεί να φανεί σε κλινικές καταστάσεις όπως η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονική υπέρταση, η πνευμονική εμβολή, η ανεπάρκεια τριγλώχινας, ο καρδιακός επιπωματισμός, ο μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης, ο πνευμοθώρακας τάσης, ο αιμοθώρακας κ.λπ.
Τι σχέση έχει η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ) με την IVC;
Μπορεί μία τιμή της ΚΦΠ να μας δώσει πληροφορίες για την κατάσταση όγκου ενός ασθενούς ή για την απαντητικότητα στα υγρά;
Όχι. Καθώς είναι μία και μοναδική στατική τιμή. Επίσης υπάρχουν προϋποθέσεις ώστε να βγάλουμε συμπέρασμα από μία πίεσης (ΚΦΠ) για έναν όγκο (ενδαγγειακός).
Ωστόσο, έχει νόημα να ξέρουμε την ΚΦΠ ορισμένες φορές καθώς είναι βασική αιμοδυναμική παράμετρος ειδικά σε περιβάλλον ΜΕΘ.
Η ΚΦΠ και η IVC, ακολουθούν την ίδια φυσιολογία. Η υπερηχογραφική μελέτη της IVC είναι μια οπτική μέθοδος για την ποιοτική αξιολόγηση των δυναμικών μεταβολών της ΚΦΠ σε σχέση με την ενδοκοιλιακή πίεση.
Όταν η ΚΦΠ πέσει κάτω από την ενδοκοιλιακή πίεση, η IVC θα τείνει να “κολαπσάρει” (να συμπέσουν δηλ. τα τοιχώματά της) και όταν η ΚΦΠ αυξάνεται πιο πολύ από την ενδοκοιλιακή πίεση, η IVC θα τείνει να διατείνεται.
