ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ-ΕΛΛΕΙΨΗ ΥΓΡΩΝ

Γενικά περί αφυδάτωσης

Με τον όρο αφυδάτωση περιγράφεται μία κατάσταση στην οποία υπάρχει αρνητικό ισοζύγιο υγρών στον οργανισμό, δηλαδή ο οργανισμός έχει αποβάλει περισσότερα υγρά από αυτά που έχει προσλάβει. Οι κύριες αιτίες αφυδάτωσης είναι οι διάρροιες και οι έμετοι που οφείλονται σε λοιμώξεις του γαστρεντερικού, η διαβητική κετοξέωση, οι εμπύρετες καταστάσεις, η θερμοπληξία, καθώς και η μειωμένη πρόσληψη υγρών από το στόμα.

Στο σημείο αυτό, θα ήταν καλό να διακρίνουμε δύο βασικούς όρους της Ιατρικής. Την αφυδάτωση και την υποογκαιμία, καθώς πρόκειται για δύο διαφορετικές οντότητες.

Αφυδάτωση είναι η απώλεια νερού χωρίς απώλεια Νατρίου ή Καλίου, ενώ η υποογκαιμία αφορά την απώλεια υγρών που περιέχουν Νάτριο και Κάλιο και οδηγεί στην ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου. Οι δύο αυτοί όροι δεν είναι ταυτόσημοι, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι ένας οργανισμός, εμφανίζει μόνο μία από τις δύο καταστάσεις.

Ουσιαστικές διαφορές αφυδάτωσης και υποογκαιμίας:

	ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ	ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ
ΠΛΑΣΜΑ	Φυσιολογική ή αυξημένη Hb και Hct (αιμοσυμπύκνωση)Υπερνατριαιμία συνήθωςΦυσιολογικές δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας	Αυξημένη ή φυσιολογική Hb και HctΥπερνατριαιμία, Υπονατριαιμία ή ΙσονατριαιμίαΔοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας μπορεί να αναδεικνύουν οξεία νεφρική βλάβη (Cr↑, Ur↑)Μεταβολική οξέωση με μείωση των διττανθρακικών
ΥΔΑΤΙΚΑ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ	Χάνεται κυρίως υπότονο υγρό (σχεδόν καθαρό νερό)Το νερό χάνεται κυρίως από τον ενδοκυττάριο χώρο	Χάνεται κυρίως ισότονο υγρό (δηλαδή έχει μέσα και νάτριο)Το υγρό αυτό χάνεται κυρίως από τον εξωκυττάριο/ενδαγγειακό χώρο.
ΟΥΡΑ	Αύξηση ειδικού βάρους ούρων και ωσμωτικότηταςNa+ ούρων > 30 mEq/L	Αύξηση ειδικού βάρους ούρων και ωσμωτικότηταςNa+ ούρων < 30mEq/L

Παθοφυσιολογία της αφυδάτωσης

Όπως προαναφέρθηκε στην εισαγωγή, ο βασικός μηχανισμός της αφυδάτωσης προκύπτει όταν υπάρχει μειωμένη είσοδος υγρών στον οργανισμό και αυξημένη έξοδος υγρών από αυτόν ή υπάρχει σημαντική ανακατανομή των υγρών μέσα στο σώμα, όπως για παράδειγμα στον ασκίτη και στις πλευριτικές συλλογές. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αφυδάτωσης αφορούν κυρίως την μείωση του ενδαγγειακού όγκουκαι την προσπάθεια του οργανισμού για αναπλήρωσή του. Όπως είναι λογικό, με τη μείωση του ενδαγγειακού όγκου, τα κλινικά χαρακτηριστικά της αφυδάτωσης γίνονται εμφανή, με την πτώση της αρτηριακής πίεσης, την υποάρδευση των οργάνων με αίμα και εν τέλει, την υποογκαιμική καταπληξία, που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στον θάνατο λόγω της πολύ-οργανικής ανεπάρκειας. Στο σημείο αυτό να ξεκαθαρίσουμε ότι η αφυδάτωση δεν αποτελεί αίτιο πτώσης της αρτηριακής πίεσης, αλλά η αρτηριακή πίεση ανευρίσκεται μειωμένη σε ασθενείς με υποογκαιμική καταπληξία. 

Κλινικά χαρακτηριστικά είναι η κακουχία, η αδυναμία, η δίψα, η ζάλη, η ναυτία, η σύγχυση και καθώς η αφυδάτωση γίνεται πιο σοβαρή, μπορεί να επέλθει η υποογκαιμική καταπληξία. Χαρακτηριστικά της υποογκαιμικής καταπληξίας είναι η  υπόταση, η ταχυκαρδία (απούσα όταν ο ασθενής λαμβάνει β-αναστολείς), η ολιγουρία και η απώλεια συνείδησης.

Σημεία της αφυδάτωσης στον ασθενή αποτελούν οι στεγνοί-ξηροί βλεννογόνοι, η μειωμένη σπαργή του δέρματος, η μειωμένη εφίδρωση στην μασχάλη και η ορθοστατική υπόταση.

Η αφυδάτωση μπορεί να κατηγοριοποιηθεί με βάση την ωσμωτικότητα και την σοβαρότητά της. Η ωσμωτικότητα καθορίζεται στον οργανισμό από το Νάτριο, τη Γλυκόζη και την Ουρία του αίματος και υπολογίζεται με τον τύπο: 

Με την προϋπόθεση ότι η Γλυκόζη και η Ουρία είναι καλά ρυθμισμένες σε έναν ασθενή, το Νάτριο είναι αυτό που θα καθορίσει την ωσμωτικότητα του πλάσματος του ασθενούς αυτού. Έτσι, η αφυδάτωση με βάση τις τιμές του Νατρίου, μπορεί να χαρακτηριστεί ως ισοτονική για Na+ 130-150mEq/L, υποτονική για Na+ < 130mEq/L και υπερτονική για Na+ > 150mEq/L. Ο πιο συχνός τύπος αφυδάτωσης είναι η ισοτονική στο 80% των περιπτώσεων. 

Η σοβαρότητα της αφυδάτωσης εξαρτάται από την ταχύτητα εγκατάστασής της, καθώς και από την κλινική της εικόνα. Χαρακτηρίζεται ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή, με τα σοβαρότερα συμπτώματα να είναι νευρολογικά, ωστόσο θα αναφερθούμε στη συνέχεια στην κλινική εικόνα.

Αίτια που προκαλούν αφυδάτωση 

Ο προσδιορισμός του αίτιου αφυδάτωσης είναι καθοριστικής σημασίας για την κατάλληλη θεραπεία. Η αφυδάτωση μπορεί να προκληθεί είτε λόγω μειωμένης πρόσληψης υγρών, είτε λόγω αυξημένης απώλειάς τους, είτε λόγω έντονης ανακατανομής τους ή ακόμα και με συνδυασμό όλων των παραπάνω.

Τα πιο κοινά αίτια αφυδάτωσης είναι:

• Γαστρεντερίτιδες: αυξημένες απώλειες υγρών λόγω διάρροιας και εμέτων
• Στοματίτιδες: μειωμένη δυνατότητα πρόσληψης υγρών από το στόμα
• Φαρυγγίτιδες: μειωμένη δυνατότητα πρόσληψης υγρών από το στόμα
• Διαβητική κετοξέωση: ωσμωτική διούρηση λόγω αυξημένης γλυκόζης
• Εμπύρετα σύνδρομα: ο πυρετός προκαλεί έντονες απώλειες υγρών και επηρεάζει την όρεξη
• Αποφράξεις στον γαστρεντερικό σωλήνα: αυτές οδηγούν σε μειωμένη πρόσληψη υγρών και αυξημένη απώλεια λόγω εμέτων
• Εγκαύματα: έντονη απώλεια υγρών από τα σημεία των εγκαυμάτων
• Θερμοπληξία: υπερπυρεξία, ξηρό δέρμα, αλλαγές στο επίπεδο συνείδησης
• Ασιτία: μειωμένη πρόσληψη τροφής οδηγεί σε έντονες ανακατανομές των υγρών του σώματος
• Μειωμένη πρόσληψη υγρών από το στόμα χωρίς άλλη αιτία: είναι προφανές ότι η μειωμένη πρόσληψη υγρών από το στόμα μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση εξ’ορισμού. Παρατηρείται κυρίως σε ηλικιωμένους που έχουν κινητικά προβλήματα (αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης) και μειωμένο αίσθημα δίψας.

Πρόγνωση της αφυδάτωσης

Η πρόγνωση είναι άριστη όταν οι ασθενείς αντιμετωπίζονται καταλλήλως, άμεσα και με τους ενδεδειγμένους τρόπους, με την θνησιμότητα να βρίσκεται πολύ κοντά στο 0%. Ωστόσο, αν η θεραπεία καθυστερήσει ή αν έχει εγκατασταθεί βαριά κλινική εικόνα, μπορεί η υποογκαιμική καταπληξία και η επακόλουθη πολυ-οργανική ανεπάρκεια να οδηγήσει στον θάνατο.

Προσέγγιση ασθενών με υποψία αφυδάτωσης

Εφόσον καθίσταται δυνατόν, ανάλογα με το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς, θα πρέπει να λάβουμε ένα πολύ καλό και λεπτομερές ιστορικό από τον ασθενή ή από οικείους του, εφόσον γνωρίζουν. Θα πρέπει να λάβουμε υπόψιν μας όσο το δυνατόν περισσότερα από τα παρακάτω:

• Ποσότητα πρόσληψης υγρών, συχνότητα πρόσληψης και είδος προσλαμβανόμενων υγρών 
• Διούρηση ασθενούς, χρώμα ούρων, και συχνότητα διούρησης
• Συχνότητα κενώσεων, χρώμα, σχήμα κενώσεων
• Έμετοι, συχνότητα και όγκο εμέτων, καθώς και αν είναι χολώδεις ή όχι
• Σοβαρή απώλεια βάρους
• Πυρετός
• Επαφή με άρρωστο περιβάλλον, ειδικά επί γνωστής γαστρεντερίτιδας
• Διαιτητικές συνήθειες
• Υποκείμενες παθήσεις: καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης
• Ταξιδιωτικό ιστορικό
• Κατάχρηση αντιβιοτικών 

Κλινική εξέταση ασθενούς με αφυδάτωση

Μια πλήρης κλινική εξέταση ενός ασθενούς με υποψία αφυδάτωσης, μπορεί να μας βοηθήσει να καθορίσουμε και την σοβαρότητα της αφυδάτωσης, αλλά και να προχωρήσουμε στην κατάλληλη θεραπεία. 

Ο καθορισμός της σοβαρότητας της αφυδάτωσης βασίζεται σε ένα σύνολο συμπτωμάτων που μπορεί να εμφανίζονται (όχι απαραίτητα όλα μαζί) και κατευθύνουν τον θεράποντα ιατρό ως προς την κατάταξη της αφυδάτωσης σε ήπια, μέτρια ή σοβαρή. Μπορούμε μέσω του παρακάτω πίνακα να βοηθηθούμε στην αναγνώριση της σοβαρότητας της αφυδάτωσης, ανάλογα με τα συμπτώματά της.

Συμπτώματα/Σημεία	Ήπια αφυδάτωση	Μέτρια αφυδάτωση	Σοβαρή αφυδάτωση
Επίπεδο συνείδησης	Σε εγρήγορση	Σε σύγχυση	Ληθαργικός
Καρδιακή συχνότητα	Λίγο αυξημένη με φυσιολογικό παλμό	Αυξημένη με νηματώδη παλμό	Πολύ αυξημένη με δύσκολα ψηλαφητό παλμό
Αναπνευστικός ρυθμός	Φυσιολογικός	Αυξημένος	Ταχύπνοια, Υπέρπνοια
Αρτηριακή Πίεση	Φυσιολογική	Φυσιολογική αλλά με ορθοστατικά	Μειωμένη
Ρυθμός Διούρησης	Μειωμένος	Ολιγουρία	Ολιγουρία/Ανουρία
Χρώμα δέρματος και σπαργή δέρματος	Φυσιολογικό χρώμα και σπαργή	Ωχρότητα άκρων και μειωμένη σπαργή	Κάτωχρο σώμα και πολύ μειωμένη σπαργή
Βλεννογόνοι	Φυσιολογικοί	Ξηροί	Σπασμένοι, πολύ ξηροί

Η θεραπεία ξεκινά όταν καθοριστεί το επίπεδο σοβαρότητας της αφυδάτωσης, καθώς και η ποσότητα απώλειας υγρών του ασθενούς. Ένας άνθρωπος 70kg χρειάζεται περίπου 2-2,5L υγρά σε 24 ώρες.

Εργαστηριακές εξετάσεις που μας κατευθύνουν στην αφυδάτωση

• Αυξημένες τιμές ουρίας και κρεατινίνης στις βιοχημικές εξετάσεις (Προνεφρικής αιτιολογίας)
• Αυξημένο ειδικό βάρος ούρων στη γενική ούρων
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές- Μεταβολές στις τιμές του Νατρίου, του Καλίου και των Διττανθρακικών
• Αυξημένη τιμή γαλακτικού οξέος στις βιοχημικές εξετάσεις
• Μεταβολική οξέωση στα αέρια αίματος

Όλα τα παραπάνω ευρήματα μπορούν να μας θέσουν ισχυρή υποψία για την ύπαρξη αφυδάτωσης σε έναν ασθενή και τα αξιολογούμε πάντοτε σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα και όχι σαν μεμονωμένα ευρήματα.

Προετοιμασία για θεραπεία

Τοποθέτηση φλεβικής γραμμής: σε έναν βαριά αφυδατωμένο ασθενή, η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα και η επίτευξη μιας βατής περιφερικής φλεβικής γραμμής, μπορεί να αποδειχθεί κάτι δύσκολο. Σε κάθε περίπτωση, προσπαθούμε να τοποθετήσουμε μία περιφερική φλεβική γραμμή, με τέτοιο τρόπο, ώστε να πετύχουμε έγκαιρα την ενυδάτωση του ασθενούς.

Σε ασθενείς που βρίσκονται σε καταπληξία και είναι εξαιρετικά δύσκολη η τοποθέτηση περιφερικής φλεβικής γραμμής, γίνεται προσπάθεια τοποθέτησης κεντρικής φλεβικής γραμμής (μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα φλέβα) ώστε να επιτευχθεί η ενυδάτωση.

Σε παιδιατρικούς ασθενείς με ήπια έως και μέτρια αφυδάτωση, υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα για ενυδάτωση από του στόματος, ενώ υπάρχουν διφορούμενες βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με την χρησιμότητα της τοποθέτησης ενδοοστικής γραμμής (συνήθως στην πρόσθια-άνω επιφάνεια της κνήμης) για την ενυδάτωση των παιδιών, καθώς απαιτείται εκπαίδευση και προσοχή για την αποφυγή τραυματισμών του οστού.

Θεραπεία και Διαχείριση της αφυδάτωσης

Η ενυδάτωση του ασθενούς είναι οι βασικές παράμετροι θεραπείας. Όπως προαναφέρθηκε, για την επίτευξη της πιο έγκαιρης και αποτελεσματικής θεραπείας, απαιτείται η κατάταξη της αφυδάτωσης στην κλίμακα σοβαρότητας, ανάλογα και με την κλινική εικόνα. Όσο σοβαρότερη είναι η αφυδάτωση, τόσο μεγαλύτερη είναι και η πιθανότητα να χρειαστεί ο ασθενής νοσηλεία. Επίσης, νοσηλεία χρειάζονται και οι ασθενείς που δεν μπορούν να ενυδατωθούν από το στόμα, με αποτέλεσμα να είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια ενυδάτωση.

Από του στόματος ενυδάτωση

Η ενυδάτωση από το στόμα μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις ήπιας ή και μέτριας σοβαρότητας αφυδάτωση. Ο έμετος δεν αποτελεί αντένδειξη ενυδάτωσης από το στόμα, αν ωστόσο, υπάρχει υποψία απόφραξης της γαστρεντερικής οδού ή υπάρχει υποψία οξείας κοιλίας, τότε ενδείκνυται η ενδοφλέβια ενυδάτωση. Η από του στόματος ενυδάτωση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση υγρών όπως, νερό, χυμός, γάλα κ.α. Τα υγρά χορηγούνται σε μικρές ποσότητες 100ml/kg/h δηλαδή για έναν άνθρωπο 70kg, δίνονται 700ml υγρών σε μία ώρα. Σκοπός είναι να παρατηρηθεί αρχικά βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς και μετά από 4 ώρες ενυδάτωσης, το έλλειμα υγρών θα πρέπει να έχει καλυφθεί. Παράλληλα με την ενυδάτωση από το στόμα, υπάρχει και σύσταση για θρέψη από το στόμα με τροφές πλούσιες σε βιταμίνες, φυτικές ίνες, ιχνοστοιχεία και νερό, όπως είναι τα φρούτα και τα λαχανικά. 

Ενδοφλέβια ενυδάτωση

Αν η ενυδάτωση από το στόμα δεν είναι εφικτή, τότε ακόμα και σε ήπια έως μέτρια αφυδάτωση, ενυδατώνουμε ενδοφλεβίως. Ακόμη περισσότερο, η ενδοφλέβια ενυδάτωση ενδείκνυται σε περιπτώσεις σοβαρής αφυδάτωσης όπου απαιτείται ταχεία ρύθμιση των υγρών και των ηλεκτρολυτών για αποφυγή επιπλοκών.

Σε επείγουσα βάση, πριν ξεκινήσουμε να χορηγούμε τα υγρά συντήρησης, οφείλουμε να αναπληρώσουμε το έλλειμμα όγκου. Επί υποογκαιμικής καταπληξίας χορηγούμε ενδοφλεβίως άπαξ 500-1000mL φυσιολογικού ορού ή Ringer’s (περίπου 20ml/kg) σε 10-30 min. Αν πρόκειται για ηλικιωμένο ασθενή ή ασθενή με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, χορηγούμε 250-500mL άπαξ για την αποφυγή υπερφόρτωσης με υγρά και επανεκτιμούμε συχνά την κατάστασή του, με ακρόαση πνευμόνων, έλεγχο κεντρικής φλεβικής πίεσης και με υπέρηχο πνευμόνων ή και καρδιάς (POCUS). Έχει σημασία να δούμε την απαντητικότητα (responsiveness) του ασθενούς σε υγρά αλλά και την ανοχή (tolerance). Αν και στην πράξη χρησιμοποιούμε την κεντρική φλεβική πίεση για εκτίμηση της απαντητικότητας/ανοχής αυτό είναι κάτι που δεν είναι απόλυτα σωστό (σύμφωνα με νέα δεδομένα) και θα αναλυθεί σε ξεχωριστό άρθρο.  Σε παιδιατρικούς ασθενείς, χορηγούμε άπαξ ενδοφλεβίως 10-20mL/kg φυσιολογικού ορού ή Ringer’s και επανεκτιμούμε.

Έπειτα από την επείγουσα αναπλήρωση όγκου πρέπει να ξεκινήσουμε να δίνουμε: τα υγρά συντήρησης (ημερήσιες ανάγκες) + τις συνεχιζόμενες απώλειες (προσεγγιστικά εκτιμούμε τον όγκο -π.χ. διάρροιες) + το ήδη υπάρχον έλλειμμα όγκου.

Οι ημερήσιες ανάγκες σε υγρά και ηλεκτρολύτες είναι 2-2,5L που περιέχουν 70mmol Na+ και 70mmol K+ μέσα σε 24 ώρες. Παράλληλα, είναι απαραίτητη η διαχείριση της γλυκόζης των ασθενών κατά την ενυδάτωσή τους. Για την ενδοφλέβια ενυδάτωση συνήθως αξιοποιούνται διαλύματα NaCl 0,9%, Γλυκόζης 5%, Ringer’s.

Η ενυδάτωση ξεκινάει συνήθως με τη χρήση διαλύματος NaCl 0,9% για την πλήρωση υγρών και ταυτόχρονα, την ρύθμιση των ηλεκτρολυτών, με βάση πάντοτε τις ημερήσιες ανάγκες του ασθενούς, οι οποίες είναι 30-40ml/kg/24hrs.

Παράλληλα, ελέγχουμε τις τιμές του Νατρίου και του Καλίου συχνά (κάθε ώρα συνήθως), διότι δεν θέλουμε μεγάλες μεταβολές στις τιμές τους και ειδικά για το Νάτριο, θέλουμε μεταβολή της τιμής του <0,5mEq/L ανά 1hr (8-9 mΕq/l/24h) με σκοπό την αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος κατά τη θεραπεία της υπερνατριαιμίας και την αποφυγή της κεντρικής γεφυρικής μυελινόλυσης κατά τη θεραπεία της υπονατριαιμίας. Το Κάλιο το ελέγχουμε με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της υποκαλιαιμίας και της υπερκαλιαιμίας. Προσθέτουμε αμπούλες Καλίου στο διάλυμα ενυδάτωσης όταν το Κάλιο έχει πτωτική τάση και συνήθως ινσουλίνη (πάντα με προσοχή στις τιμές γλυκόζης) όταν το Κάλιο είναι αυξημένο.

Όταν επιτευχθεί η ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και η κλινική εικόνα του ασθενούς βελτιωθεί, τότε μπορεί να γίνει προσθήκη ενός διαλύματος Γλυκόζης 5% στο ήδη υπάρχον διάλυμα, με σκοπό την θρέψη του ασθενούς και τη διατήρηση της ενυδατωμένης του κατάστασης. Μελέτες έχουν δείξει, πως η θεραπεία ενυδάτωσης μόνο με διάλυμα Γλυκόζης 5% εξ’ αρχής και ενώ υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, δεν έχει κανένα αποτέλεσμα στην πραγματική ενυδάτωση του ασθενούς, καθώς το διάλυμα θα λειτουργήσει ωσμωτικά, με αποτέλεσμα να απομακρυνθεί το μεγαλύτερο ποσοστό του από τον οργανισμό μέσω διούρησης.

Η διαχείριση της ενδοφλέβιας ενυδάτωσης είναι μια δυναμική διαδικασία και σε καμία περίπτωση, δεν υπάρχει ένας μόνο κανόνας θεραπείας. Πάντοτε, ο θεράπων ιατρός οφείλει να λαμβάνει υπόψιν του την κλινική εικόνα του ασθενούς του, τις εργαστηριακές του εξετάσεις και τα διαθέσιμα εργαλεία του και να προχωράει τη θεραπεία ενυδάτωσης ώρα με την ώρα. Πρόκειται, λοιπόν, για μια δύσκολη διαδικασία, που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και συνεχή εγρήγορση του γιατρού που ενυδατώνει έναν σοβαρά αφυδατωμένο ασθενή.

Μέθοδοι πρόληψης της αφυδάτωσης

• Επαρκής εκπαίδευση των πολιτών από τους επαγγελματίες υγείας για την αφυδάτωση και τους κινδύνους της
• Επαρκής ενυδάτωση των ανθρώπων με υγρά, ειδικά σε συνθήκες καύσωνα, σε αθλητικές δραστηριότητες και επί έντονης σωματικής καταπόνησης
• Έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας όταν διαπιστώνονται συμπτώματα/σημεία αφυδάτωσης
• Μέριμνα για ηλικιωμένους, παιδιά, χρονίως πάσχοντες και άτομα με αναπηρία από τους φροντιστές τους, ώστε να είναι επαρκώς ενυδατωμένοι κατά τη διάρκεια της ημέρας τους. 

Βιβλιογραφία

1. Arora SK. Hypernatremic disorders in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2013 Jan-Feb. 28(1):37-45
2. Cheuvront SN, Kenefick RW, Montain SJ, Sawka MN. Mechanisms of aerobic performance impairment with heat stress and dehydration. J Appl Physiol. 2010 Dec. 109(6):1989-95
3. Steiner MJ, Nager AL, Wang VJ. Urine specific gravity and other urinary indices: inaccurate tests for dehydration. Pediatr Emerg Care. 2007 May. 23(5):298-303.
4. World Health Organization. WHO Drug Information Vol. 16, No. 2, 2002: new formula oral rehydration salts. Available at http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4950e/2.4.html. May 10, 2002; Accessed: November 29, 2018.
5. UNICEF. New formulation of oral rehydration salts (ORS) with reduced osmolarity – Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. WHO/CAH/01.22. Technical bulletin no 9. May 10, 2002. 
6. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18. 342(20):1493-9
7. Holliday M. The evolution of therapy for dehydration: should deficit therapy still be taught?. Pediatrics. 1996 Aug. 98(2 Pt 1):171-7.
8. Holliday MA, Friedman AL, Segar WE, et al. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a physiologic approach. J Pediatr. 2004 Nov. 145(5):584-7.
9. Holliday MA, Friedman AL, Wassner SJ. Extracellular fluid restoration in dehydration: a critique of rapid versus slow. Pediatr Nephrol. 1999 May. (4):292-7.
10. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics. 2003 Feb. 111(2):227-30
11. Nalin DR, Hirschhorn N, Greenough W, et al. Clinical concerns about reduced-osmolarity oral rehydration solution. JAMA. 2004 Jun 2. 291(21):2632-5
12. Ozuah PO, Avner JR, Stein RE. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics. 2002 Feb. 109(2):259-61
13. Andrews JR, Leung DT, Ahmed S, et al. Determinants of severe dehydration from diarrheal disease at hospital presentation: Evidence from 22 years of admissions in Bangladesh. PLoS Negl Trop Dis. 2017 Apr. 11(4):e0005512
14. Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Hyponatremia and long-term outcomes in chronic heart failure–an observational study from the Duke Databank for Cardiovascular Diseases. J Card Fail. 2012 Jan. 18(1):74-81
15. Lennox H Huang, MD, FAAP; Chief Editor: Timothy E Corden, MD, Dec 08, 2017

Συντελεστές/Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Σμάνης Γρηγόριος, MD, σε αναμονή για ειδικότητα Νευρολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας