Το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, εφ’εξής ΤΕΠ, είναι ένα μέρος του νοσοκομείου με ειδική και μοναδική οργάνωση, σχεδιασμένο στην εντέλεια για να βαδίζει στα όρια του χάους, στα όρια των ασθενών, στα όρια της ζωής. Τουλάχιστον, αυτή την εντέλεια προσδοκούμε ως επαγγελματίες υγείας που μπορεί να κληθούμε να εργαστούμε σε ένα ΤΕΠ, ώστε να μπορούμε να δουλεύουμε απρόσκοπτα για τον μεγαλύτερο σκοπό μας, την περίθαλψη των συνανθρώπων μας. Ο Dan Sandberg, ένας μεγάλος επιστήμονας της Επειγοντολογίας, το 2014 είχε πει ότι ‘’Η Επείγουσα Ιατρική είναι τα πιο ενδιαφέροντα 15 πρώτα λεπτά που περιλαμβάνει αντικείμενα από κάθε άλλη ειδικότητα της Ιατρικής’’. Με αυτό τον τρόπο, αναδεικνύει τόσο την σημασία ενός ΤΕΠ, όσο και την ταχύτητα με την οποία λειτουργεί και οργανώνεται ένα ΤΕΠ.

Όλα τα προαναφερθέντα φαίνονται ιδανικά και αγγίζουν την εικόνα ενός ΤΕΠ που κάθε επαγγελματίας υγείας και κάθε νοσοκομείο θα ήθελε να έχει στη διάθεσή του. Σύμφωνα με τη διακήρυξη της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Επείγουσας Ιατρικής (EUSEM), κάθε ΤΕΠ είναι υπεύθυνο για:

·     την Προ- και ενδο-νοσοκομειακή διαλογή

·     την αναζωογόνηση

·     την αρχική εκτίμηση και διαχείριση (αδιαφοροποίητων) έκτακτων και επειγόντων περιστατικών

·     την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο ή τη διακομιδή τους στις φροντίδες άλλου γιατρού ή επαγγελματία υγείας.  

Για να πραγματοποιηθούν όλα τα παραπάνω ωστόσο, απαιτείται πλήρης οργάνωση, συντονισμός, τεχνικές και μη δεξιότητες, καθώς και ο απαραίτητος υλικοτεχνικός εξοπλισμός, με τον οποίο θα ασχοληθούμε στο παρόν άρθρο.

Απαραίτητα εργαλεία

Σύμφωνα με την απόφαση της κυβερνήσεως την 06/03/2012, ΦΕΚ 874/Β/12, τα ΤΕΠ οφείλουν να πληρούν συγκεκριμένες προϋποθέσεις υλικοτεχνικού υλικού, οι οποίες αυξάνονται και σε αριθμό, ανάλογα με τις ανάγκες και τη διαθεσιμότητα των κλινών για ασθενείς σε κάθε Μονάδας Υγείας. Έτσι, λοιπόν, τα απαραίτητα εργαλεία που πρέπει να συναντά κάθε επαγγελματίας υγείας σε ένα ΤΕΠ είναι τα εξής:

·     ΗΚΓράφοι 12 απαγωγών

·     Φορητά kit αναζωογόνησης

·     Απινιδωτές

·     Εξωτερικοί βηματοδότες

·     Φορητοί αναπνευστήρες

·     Μόνιτορ παρακολούθησης ζωτικών σημείων

·     Πιεσόμετρα-Οξύμετρα

·     Συσκευές θέρμανσης αίματος

·     Ειδικά φορεία και καροτσάκια μεταφοράς ασθενών

·     Αντλίες χορήγησης υγρών- Οροί χορήγησης υγρών (N/S, Ringer’s, WFI)

·     Φαρμακολογικά σκευάσματα για αντιμετώπιση επείγουσων καταστάσεων (αντι-υπερτασικά, αντι-αρρυθμικά, βρογχοδιασταλτικά, αντι-χολινεργικά, αντι-επιληπτικά, θρομβολυτικά, αντι-πηκτικά, αντι-αιμοπεταλιακά κλπ.)

·     Χειρουργικές διαθερμίες

·     Kit ραμμάτων για συρραφή τραυμάτων (βελονοκάτοχοι, λαβίδες, ράμματα)

·     Σετ πρώτων βοηθειών (αντισηπτικά υλικά, βαμβάκια, γάζες, αιμοστατικά κλπ)

·     Υλικά αιμοληψίας, βελόνες παρακέντησης, φλεβοκαθετήρες

·     Συσκευές θέρμανσης-ψύξης των ασθενών και συσκευές μέτρησης θερμοκρασίας

·     Φιάλες-Παροχές οξυγόνου, ασκοί AMBU

·     Σωλήνες ρινογαστρικοί, ουροκαθετήρες τύπου Folley

·     Σωλήνες αερισμού, λαρυγγικές μάσκες, σωλήνες διασωλήνωσης

·     Συσκευές αναρρόφησης

·     Πολυαναλυτές αερίων αίματος

·     Φορητούς υπερήχους

·     Σετ παροχέτευσης για τον θώρακα

·     Σετ επείγουσας περιτοναϊκής πλύσης (lavage)

·     Σακίδιο ανάνηψης με τον κατάλληλο εξοπλισμό και τα κατάλληλα φάρμακα

·     Σετ ειδικών ιατρείων (ΩΡΛ-Λαρυγγοσκόπια, Γυναικολογικά-Κολποδιαστολέας, Οθφαλμολογικά-Οφθαλμοσκοπική Λυχνία, Ορθοπαιδικά-Γύψους)

Φάρμακα που συναντώνται στα ΤΕΠ (με τις πιο κοινές εμπορικές ονομασίες τους)

• Αναλγητικά-Αντιπυρετικά (Παρακεταμόλη-Apotel, Depon)
• Αντιβιοτικά (Κεφτριαξόνη-Rocephin, Ampicillin, Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό-Augmentin, Βανκομυκίνη-Voncon, Κλινδαμυκίνη-Dalacin)
• Επί αναφυλαξίας (Επινεφρίνη-Epipen)
• Αντι-επιληπτικά (Λεβετιρακετάμη-Keppra)
• Αντι-ψυχωσικά (Αλοπεριδόλη-Aloperidin)
• Μυοχαλαρωτικά (Ορφεναδρίνη-Norgesic)
• Αντιφλεγμονώδη (Ναπροξένη-Naprosyn, Ιβουπροφαίνη-Algofren)
• Αντιισταμινικά (Λεβοσετιριζίνη-Xozal)
• Aντιεμετικά (Μετοκλοπραμίδη-Primperan)
• Αντι-διαρροϊκά (Λοπεραμίδη-Imodium)
• Εισπνεόμενα (Βουδεσονίδη-Pulmicort, Ιπρατρόπιο+Σαλβουταμόλη-Berovent)
• Αντι-υπερτασικά (Αμλοδιπίνη-Norvasc)
• Aντι-αρρυθμικά (Αμιοδαρόνη-Angoron)
• Διουρητικά (Φουροσεμίδη-Lasix)
• Β-αδρενεργικοί αποκλειστές (Νεμπιβολόλη-Lobivon, Βισοπρολόλη-Concor, Μετοπρολόλη-Lopresor)
• Αντι-αιμοπεταλιακά (Ασπιρίνη-Salospir, Κλοπιδογρέλη-Plavix)
• Αντιπηκτικά (Βαρφαρίνη-Sintrom, Απιξαμπάνη-Eliquis, Ριβαροξαμπάνη-Xarelto, Ενοξαπαρίνη-Clexane)
• Αγγειοσυσπαστικά (Nορεπινεφρίνη-Levophed)
• Θρομβολυτικά (Αλτεπλάση-Actilyse)
• Κορτικοστεροειδή (Πρεδνιζολόνη-Prezolon, Μεθυλπρεδνιζολόνη-Solu-Medrol)
• Αντι-διαβητικά (Μετφορμίνη-Glucophage, Γλαργίνη-Lantus, Actrapid, Humalog)
• Ενεργός άνθρακας
• Αντι-οφικοί, Αντι-λυσσικοί οροί

Το έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό των Μονάδων Υγείας, μπορεί και ανταπεξέρχεται στις δύσκολες συνθήκες που ανέκαθεν υπήρχαν στα ΤΕΠ, σε μεγάλο ποσοστό με επιτυχία. 

Τι γίνεται όμως, όταν οι νέοι γιατροί και νοσηλευτές, βρεθούν σε έναν χώρο, όπως για παράδειγμα, το αγροτικό ιατρείο, όπου μπορεί να μην υπάρχουν ούτε τα βασικά του υλικοτεχνικού εξοπλισμού;

Η κλασική απάντηση σε αυτό το ερώτημα, είναι η παραπομπή του ασθενούς σε κάποιο άλλο ιατρείο, είτε πιο εξειδικευμένο είτε με περισσότερα εργαλεία ή η διακομιδή των ασθενών σε επείγουσα βάση, σε πιο εξελιγμένες Μονάδες Υγείας.

Ωστόσο, εμείς ως επαγγελματίες υγείας, οφείλουμε να προσπαθούμε με κάθε δυνατό μέσο να βελτιώνουμε την κατάσταση της υγείας των ασθενών μας, ακόμα και αν τα τεχνικά μέσα που έχουμε είναι ελλιπή. 

Αναφέρουμε ορισμένες ενδεικτικές μεθόδους ιατρικής πράξης που μπορούν να μας βοηθήσουν, όταν υπάρχει έλλειψη ορισμένων μέσων:

Βήμα 1^ο

Λήψη ενός πολύ καλού και αναλυτικού ιστορικού όταν καθίσταται δυνατό και δεν απαιτείται η άμεση παρέμβασή μας. Ένα πολύ καλό ιστορικό μπορεί να μας βοηθήσει σε πολλές διαγνώσεις ακόμη και χωρίς τη χρήση κανενός υλικού μέσου.

Για να καταγράψουμε με δομημένο τρόπο το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενή μπορούμε να ακολουθήσουμε τον μνημονικό κανόνα: SAMPLER (Δειγματολήπτης)

– Signs & Symptoms – Σημεία και συμπτώματα

– Allergies – Αλλεργίες

– Medications – Φάρμακα

– Past medical history – προηγούμενο Ιατρικό Ιστορικό

– Last meal eaten – τελευταίο Γεύμα

– Events preceeding – Γεγονότα που προηγήθηκαν του συμπτώματος

– Risk factors – παράγοντες κινδύνου

Βήμα 2^ο

Προσέγγιση του ασθενούς με βάση τον μνημονικό κανόνα των Πρώτων Βοηθειών ‘’ABCDE’’, όπου A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D: Disability και E: Exposure, λαμβάνοντας παράλληλα τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.

Tips:

• Αν δεν έχουμε οξύμετρο: μπορούμε να μετρήσουμε τις σφύξεις με την μέθοδο της ψηλάφησης της κερκιδικής αρτηρίας και μετρώντας τες μέσα σε 1 λεπτό. Για τον κορεσμό του οξυγόνου, δεν μπορούμε να έχουμε εικόνα, όμως μπορούμε να εκτιμήσουμε την αναπνευστική λειτουργία, μετρώντας τον αριθμό των αναπνοών και παρατηρώντας το χρώμα του ασθενούς (κυανωτικό, ερυθρό, ωχρό) και την προσπάθεια που καταβάλλει για να αναπνεύσει (χρήση επικουρικών μυών). Είναι σημαντικό να διακομίσουμε τον ασθενή άμεσα σε ιατρείο με περισσότερα εργαλεία. Σε κάθε περίπτωση κινούμε τις κατάλληλες διαδικασίες ώστε το ιατρείο μας να έχει οξύμετρο.  
• Σε περίπτωση που δεν έχουμε ΗΚΓ: μπορούμε να ψηλαφήσουμε τις σφύξεις στην κερκιδική αρτηρία, μήπως μπορέσουμε να εντοπίσουμε κάποια αλλαγή στον ρυθμό των σφύξεων, κάτι που θα υποδεικνύει πιθανή καρδιακή αρρυθμία. Σε καμία των περιπτώσεων όμως, δεν μπορούμε να παρέμβουμε χωρίς ΗΚΓφικά ευρήματα. Παραπέμπουμε σε πιο εξειδικευμένο κέντρο. Η αρτηριακή πίεσηδυστυχώς είναι κάτι που δεν μετριέται εύκολα χωρίς πιεσόμετρο, ωστόσο, μπορούμε να προσδιορίσουμε με μεγάλη βέβαια επιφύλαξη, την πίεση ενός ασθενούς, από την κλινική του εικόνα. Επίσης γενικά ισχύει η εξής συσχέτιση: ψηλαφητές σφύξεις σε κερκιδική= Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) >80 mmHg, ψηλαφητές σφύξεις σε μηριαία αρτηρία= ΣΑΠ >70 mmHg, ψηλαφητές σφύξεις σε καρωτίδα= ΣΑΠ >60 mmHg. Η υπόταση όταν συνοδεύεται από καταπληξία έχει εικόνα ωχρότητας, το δέρμα δηλαδή είναι πιο λευκό, και κολλώδες (εφίδρωση). Επίσης υπάρχει ολιγουρία και αλλαγή επιπέδου συνείδησης. Όλα τα παραπάνω τα καταγράφουμε με μεγάλη επιφύλαξη, καθώς απαγορεύεται να παρέμβουμε για διόρθωση της πίεσης, χωρίς να έχουμε την ακριβή της μέτρηση. Αναφορικά με τη θερμοκρασία, μπορούμε να λάβουμε υπόψιν και τις σφύξεις, οι οποίες επί πυρετού είναι συνήθως αυξημένες (πάνω από 100), γεγονός που μπορεί να μαςχρησιμεύσει ως απλή ένδειξη και σε καμία περίπτωση επιβεβαίωση. Επίσης είναι χρήσιμο το υποκειμενικό αίσθημα πυρετού του ασθενούς (αρκετά αξιόπιστο σημείο) καθώς και η ψηλάφηση του μετώπου. Η εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης γίνεται κλινικά και δεν απαιτείται κάποιο ειδικό εργαλείο.

Βήμα 3^ο

Εφόσον δεν διαθέτουμε βασικά υλικά πρώτων βοηθειών στα ΤΕΠ και με την προϋπόθεση ότι δεν μπορούμε εύκολα να αποκτήσουμε μέσω του νοσοκομείου (γραφειοκρατίες, οικονομία κλπ), υπάρχει σύσταση στους επαγγελματίες υγείας να φέρουν ένα ιδιωτικό βαλιτσάκι πρώτων βοηθειών, με τα απαραίτητα εργαλεία, όπως οξύμετρο, πιεσόμετρο, λαβίδες, σετ συρραφής τραύματος, αντισηπτικά μπουκαλάκια, γάζες, επιδέσμους κλπ. Κάτι τέτοιο δυστυχώς επιβαρύνει τον επαγγελματία υγείας και δεν είναι εύκολα εφαρμόσιμο, κάτι που σημαίνει πως το συγκεκριμένο βήμα βασίζεται εξ’ολοκλήρου στην ιδιωτική πρωτοβουλία του καθενός. Κάθε σύστημα υγείας πιστεύεται πως πρέπει να μεριμνά για την παροχή των τουλάχιστον απαραίτητων υλικοτεχνικών μέσων για τους επαγγελματίες του.

Βήμα 4^ο

Με βάση τα διαθέσιμα φαρμακευτικά σκευάσματα, επιλέγουμε την καταλληλότερη θεραπεία και με την μεγαλύτερη ακρίβεια για το πρόβλημα των ασθενών μας. Δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στο ποιοι ασθενείς θα παραμείνουν στο ιατρείο ή θα παραπεμφθούν σε κάποιο πιο εξειδικευμένο κέντρο και στο ποιοι μπορούν να φύγουν από τα ΤΕΠ με κάποια απλή οδηγία ή φαρμακευτική αγωγή. Εφόσον δεν διαθέτουμε τα κατάλληλα σκευάσματα για άμεση αντιμετώπιση των καταστάσεων των ασθενών μας, θα πρέπει να γίνεται διακομιδή τους σε άλλη Μονάδα Υγείας.

Συνήθη σημεία και συμπτώματα που μας οδηγούν στην διακομιδή του ασθενούς από το περιφερικό ιατρείο/ΚΥ σε νοσοκομειακή μονάδα:

• Θωρακικό άλγος (συνήθως δεν υπάρχει ποσοτική μέτρηση τροπονίνης στα ιατρεία)
• Δύσπνοια (πιθανώς για ακτινογραφία θώρακος και ανάλυση ABG)
• Κρανιοεγκεφαλική κάκωση (αν ενδείκνυται CT εγκεφάλου)
• Αλλαγή επιπέδου συνείδησης – κώμα (περαιτέρω εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος)
• Πυρετός σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή ή >5 ημερών ή με σημεία σοβαρής λοίμωξης (π.χ σήψης, πνευμονίας)
• Κοιλιακό άλγος με σημεία περιτοναϊσμού ή μεγάλης έντασης ή με διαταραχή ζωτικών

Σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας για οποιοδήποτε σύμπτωμα, σταθεροποιούμε τον ασθενή και τον διακομίζουμε άμεσα.

Αποφεύγουμε να δίνουμε οδηγία για διακομιδή του ασθενούς με Ι.Χ και προσπαθούμε πάντα για μεταφορά με ΕΚΑΒ.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε, ότι το σπουδαιότερο εργαλείο που έχει στη διάθεσή του ένας επαγγελματίας υγείας, είναι το ΜΥΑΛΟ του και η σωστά δομημένη κριτική του σκέψη.

Βιβλιογραφία

1. Υπουργείο Υγείας, 2012

2. Υπουργείο Υγείας, 2018

3. Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, 2022

4. ALS provider course, 2017

5. National Institute of Emergency care inc, 2005 http://niec.org/acls.

6. Πανελλήνιο σεμινάριο επείγουσας νοσηλευτικής φροντίδας, 2011

7. The Royal College Of Emergency Medicine Best Practice Guideline, 2017

8. Main Considerations in Design and Planning of Emergency Department, Dr. Eng. Walid Tarawneh

9. Defense Health Agency Facilities Division, USA, 2017

10. Emergency Medicine International Journal, vol 2012, Article ID 838610

11. BLS provider course, 2021

Συντελεστές/Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Σμάνης Γρηγόριος, MD, σε αναμονή για ειδικότητα Νευρολογίας
• Reviewer: Ιωάννα Κυριακούλη, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας