Εισαγωγή

Η αναιμία αποτελεί ένα πολύ συχνό εργαστηριακό εύρημα και η πλειοψηφία του πληθυσμού θα παρουσιάσει αναιμία κάποια στιγμή. Εκτιμάται ότι η ετήσια επίπτωση νεοδιαγνωσθείσας αναιμίας αφορά περίπου το 27% του Παγκόσμιου πληθυσμού, δηλαδή σχεδόν 2 δισεκατομμύρια ανθρώπων! Μάλιστα, η υψηλότερη επίπτωση παρουσιάζεται κυρίως σε ασθενείς άνω των 65 ετών, καθώς και σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τους, σε ποσοστό έως και 42% (DynaMed. Anemia in Adults – Approach to the Patient).  

Γιατί όμως είναι σημαντικό να έχουμε την αναιμία συνδεδεμένη στο μυαλό μας με κάτι που χρειάζεται “διερεύνηση”; 

Η απάντηση εδώ είναι ότι το φάσμα της διαφορικής διάγνωσης των αναιμιών είναι ιδιαίτερα εκτεταμένο και ως εκ τούτου για να ακολουθήσουμε μια ορθή διαγνωστική προσέγγιση χρειάζεται να ακολουθήσουμε ένα “κατάλληλο μονοπάτι”. Η καλή λήψη του ιατρικού ιστορικού του αρρώστου, τα κλινικά ευρήματα και ορισμένες απλές εργαστηριακές εξετάσεις είναι μάλλον η αρχή του!  

Τι θα πρέπει να περιλαμβάνει η διερεύνηση μιας αναιμίας;

Η διερεύνηση των αιτιών μιας αναιμίας, όπως και κάθε άλλης νόσου, οφείλει να στηρίζεται πρωτίστως στην εστιασμένη λήψη του ιατρικού ιστορικού του αρρώστου. Στην προκειμένη περίπτωση, θα πρέπει να αφορά στα εξής:

• Έναρξη των συμπτωμάτων (πρόσφατη: επίκτητη νόσος Vs  μακροχρόνια: συγγενής νόσος). Εδώ αξίζει να αναφέρουμε ότι τα συμπτώματα της αναιμίας εξαρτώνται μόνο από την σοβαρότητα και την χρονικότητα της πτώσης της αιμοσφαιρίνης. Δηλαδή, δεν παίζει ρόλο η υποκείμενη αιτία. Έτσι, εάν:

• >30% Hct (Hematocrit) = κανένα σύμπτωμα
• 25-30% Hct = Δύσπνοια προσπαθείας και κόπωση
• 20-25% Hct = Ζάλη
• <20% Hct = Συγκοπτικά επεισόδια και στηθάγχη

• Τυχόν συνοδές παθήσεις, όπως για παράδειγμα  η Χρόνια Νεφρική Νόσος και τα αυτοάνοσα νοσήματα (ΡΑ, ΣΕΛ, κ.ά)
• Φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει
• Καταγωγή, Εθνικότητα
• Ιστορικό μεταγγίσεων
• Πιθανός τοξικός περιβαλλοντικός παράγοντας

Ακολούθως, η αντικειμενική κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• Έλεγχο των ζωτικών σημείων και ανίχνευση πιθανής ορθοστατικής υπότασης
• Αναζήτηση ηπατοσπληνομεγαλίας, λεμφαδενοπάθειας, στερνικού ή εντοπισμένου οστικού άλγους
• Παρουσία αιμορραγικών σημείων από το δέρμα, όπως πετέχειες και εκχυμώσεις
• Δακτυλική εξέταση του ορθού (ΔΕΟ) για πιθανή ανίχνευση παρουσίας αίματος

Τέλος, από τον εργαστηριακό έλεγχο η αρχική διερεύνηση θα περιλαμβάνει απλές εξετάσεις, μεταξύ των οποίων:

• Γενική εξέταση αίματος
• Ερυθροκυτταρικοί δείκτες
• Αριθμός Δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ)
• Επίχρισμα περιφερικού αίματος
• Εκτίμηση λευκών αιμοσφαιρίων (white blood cells, WBCs) και αιμοπεταλίων (platelets, PLTs)

Επίσης σε καταστάσεις όπως:

• Διερεύνηση αναιμίας με χαμηλά ΔΕΚ 
• Διερεύνηση κυτταροπενιών σε >1 σειρές
• Διερεύνηση ασθενών με παθολογικά κύτταρα στο επίχρισμα περιφερικού αίματος
• Παρουσία παραπρωτεΐνης ή πρωτεΐνης Μ στον ορό

ενδέχεται να χρειαστούν και πιο ειδικές εξετάσεις, όπως η εξέταση μυελού των οστών (οστεομυελική βιοψία, μυελόγραμμα και ανοσοφαινότυπος κυτταρικού πληθυσμού).

Πώς ορίζεται η αναιμία;

Η αναιμία αφορά σε διαταραχή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και περιγράφει την ελάττωση της ικανότητας του αίματος να μεταφέρει οξυγόνο προς τους ιστούς. Χαρακτηριστικά, μπορούμε να μιλάμε για αναιμία όταν μειώνεται η ποσότητα των λειτουργικών ερυθρών αιμοσφαιρίων στον κυκλοφορούντα όγκο αίματος και η οποία εκφράζεται με την πτώση του αιματοκρίτη (Hct, Hematocrit) , της αιμοσφαιρίνης (Hgb, Hemoglobin) ή/και του συνολικού αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs, Red Blood Cells).

 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO, World Health Organization) η αναιμία ορίζεται ως εξής:

• Τιμή Hgb <13 g/dL σε άνδρες άνω των 15 ετών
• Τιμή Hgb <12 g/dL σε γυναίκες άνω των 15 ετών που ΔΕΝ κυοφορούν
• Τιμή Hgb <11 g/dL σε έγκυες γυναίκες

Ποιά θα είναι η κλινική σημειολογία και συμπτωματολογία ενός ασθενούς με αναιμία;

 Η κλινική σημειολογία, καθώς και η συμπτωματολογία ενός ασθενούς με αναιμία εξαρτάται κυρίως από τον βαθμό και την ταχύτητα εγκατάστασής της. Μάλιστα, δεδομένου ότι η αναιμία μπορεί να σχετίζεται με μια πρωτοπαθή διαταραχή του αιμοποιητικού συστήματος ή ακόμη και να αποτελεί δευτεροπαθή εκδήλωση κάποιας άλλης υποκείμενης παθολογίας, τα κλινικά ευρήματα ποικίλλουν. 

Με άλλα λόγια, όσο ταχύτερα συμβαίνει η πτώση της αιμοσφαιρίνης και όσο μεγαλύτερη είναι η μεταβολή της από την προηγούμενη φυσιολογική τιμή της, τόσο πιο έντονη θα είναι και η συμπτωματολογία. Έτσι, άλλα συμπτώματα θα έχει ένας ασθενής που “έριξε” την αιμοσφαιρίνη από τα 14 g/dL στα 7 g/dL μέσα σε 2 μέρες και άλλα (λιγότερο σοβαρά) ένας που “έριξε” αιμοσφαιρίνη από τα 14 g/dL σε 10  g/dL μέσα σε ένα εξάμηνο.

Όσον αφορά τα κλινικά σημεία, τα οποία μπορεί και να απουσιάζουν ακόμη και σε σοβαρή αναιμία, αυτά περιλαμβάνουν ωχρότητα, ιδιαίτερα των επιπεφυκότων και των βλεννογόνων, σημεία υπερδυναμικής κυκλοφορίας, όπως ταχυκαρδία και φύσημα, καθώς και πιο ειδικά σημεία ανάλογα με το είδος της εκάστοτε αναιμίας. Για παράδειγμα, η γωνιακή χειλίτιδα και η κοιλονυχία, αποτελούν ιδιαίτερα κλινικά ευρήματα της σιδηροπενικής αναιμίας. 

Από την άλλη, τα συνηθέστερα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κακουχία ή αδυναμία, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, στηθάγχη (ιδιαίτερα εάν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος), κεφαλαλγία, εμβοές, ανορεξία, καθώς και τάση λιποθυμίας.

(I.B.Wilkinson,T. Raine, K.Wiles et al. OXFORD HANDBOOK ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, 10η έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας).

The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern Med. 1997;12(2):102-106. 

https://www.emro.who.int/nutrition/resources/anemia.html

Αιτιολογική ταξινόμηση

Το πεπερασμένο προσδόκιμο ζωής είναι ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Έτσι μια λογική και δικαιωμένη από το χρόνο προσέγγιση στην ταξινόμηση των αναιμιών είναι η εξής (Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th Edition): 

• Μειωμένη παραγωγή RBCs
• Αυξημένη καταστροφή RBCs ή
• Απώλεια αίματος

Μηχανισμός αναιμίας	Αίτια	Παροχή κυττάρων από τον Μ.Ο (ως αντιρρόπηση)	Αριθμός ΔΕΚ (δικτυοερυθροκυττάρων)
↓παραγωγή RBCs	Σιδηροπενική αναιμία Μεγαλοβλαστική αναιμία Αναιμία Χρονίας Νόσου Θαλασσαιμίες MDS Οξεία Λευχαιμία Αναιμία ενδοκρινικών δ/χων Απλαστική αναιμία	↓= υποπλαστική αναιμία (hypoproliferative anemia)	↓
↑καταστροφή RBCs	Αιμολυτικές αναιμίες (βλ.παρακάτω)	κ.φ ή ↑=υπερπλαστική αναιμία (hyperproliferative anemia)	↑
Οξεία απώλεια αίματος	Οξεία: τραύμα Χρόνια: παθήσεις ΓΕΣ, γυναικολογικές δ/χες	κ.φ ή ↑=υπερπλαστική αναιμία (hyperproliferative anemia)	↑

(Robbins Basic Pathology)

Οι υποπλαστικές αναιμίες είναι οι πιο συχνές αναιμίες, ενώ στην καθημέραν κλινική πράξη, η συνηθέστερη από αυτές είναι η σιδηροπενική αναιμία, ακολουθούμενη από την αναιμία της χρόνιας φλεγμονής/λοίμωξης. Άλλες κατηγορίες υποπλαστικής αναιμίας είναι η αναιμία από ενδοκρινικές και διατροφικές ανεπάρκειες/υπερμεταβολικές καταστάσεις και τέλος, η αναιμία από βλάβη του μυελού. 

Οι αναιμίες που οφείλονται σε αυξημένη καταστροφή των RBCs, είναι γνωστές ως αιμολυτικές αναιμίες (ΑΑ) και μπορεί να είναι επίκτητες ή κληρονομικές. Από κλινική άποψη, μπορεί να είναι περισσότερο οξείες ή περισσότερο χρόνιες και μπορεί να διαφέρουν από ήπιες μέχρι πολύ σοβαρές, ενώ η θέση της αιμόλυσης μπορεί να είναι καθ’υπεροχήν ενδαγγειακή ή εξωαγγειακή (Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th Edition).

	ΕΝΔΟΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ	ΕΞΩΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ	Αιμοσφαιρινοπάθειες Ενζυμοπάθειες Ανωμαλίες μεμβράνης κυτταροσκελετού	Οικογενές ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (HUS)
ΕΠΙΚΤΗΤΑ	Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH)	Μηχανική καταστροφή (μικροαγγειοπαθητική) Τοξικοί παράγοντες Φάρμακα Λοιμώξεις Αυτοάνοσα νοσήματα

Γιατί δεν στηριζόμαστε μόνο στο απλό ποσοστό των ΔΕΚ;

Στην αναιμία ο συνολικός αριθμός των RBCs είναι μειωμένος, άρα το ποσοστό των ΔΕΚ , που είναι ποσοστό επί των συνολικών RBCs, θα βγεί πλασματικά αυξημένο. Έτσι, όπως θα αναφέρουμε και στη συνέχεια, είναι χρήσιμο να υπολογίζουμε το Corrected Reticulocyte Percentage, ποσοστό το οποίο σταθμίζει το πόσο βαριά ή όχι είναι η αναιμία, λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπ’όψιν και τον αιματοκρίτη του ασθενούς. Επομένως, εάν στηριχθούμε μόνο στο ποσοστό των ΔΕΚ, πιθανότατα θα υποτιμήσουμε τη βαρύτητα μιας αναιμίας.

!ΔΕΚ= κοιτάς την λειτουργικότητα του μυελού! Μπορεί να παράξει καινούρια ερυθρά ή όχι;

Όλα τα προβλήματα στην παραγωγή ερυθρών (σιδηροπενική, έλλειψη Β12, φυλλικού) κάνουν χαμηλά ΔΕΚ γιατί δεν μπορεί να τα παράξει ο μυελός. Επίσης και η χρόνια  φλεγμονή παγώνει τον μυελό και έχει χαμηλά ΔΕΚ.

Τα ΔΕΚ είναι υψηλά σε αιμορραγία και αιμόλυση.

Παρόλα αυτά αν έχεις έναν ασθενή εισαγωγή με αιμορραγία πεπτικού προ 24 ώρου θα κάνουν λίγες μέρες να ανέβουν τα ΔΕΚ, καθώς δεν γίνεται να αυξηθούν τόσο άμεσα.

Ο δείκτης παραγωγής των δικτυοερυθροκυττάρων (RPI, reticulocyte production index), δηλαδή ο απόλυτος αριθμός των ΔΕΚ σε όλα τα στάδια ωρίμανσης, χρησιμεύει στην παραπάνω ταξινόμηση και υπολογίζεται ως εξής:  RPI= Corrected Reticulocyte Percentage/ Maturation Correction, όπου  Corrected Reticulocyte Percentage= % Reticulocyte Count  X  Patient Hct /45.

Όσον αφορά, τη διόρθωση με τον αριθμό ωρίμανσης θυμόμαστε ότι: κανονικά τα ΔΕΚ (σε φυσιολογικό άτομο) βγαίνουν στην περιφέρεια και σε 24 ώρες χάνουν τον πυρήνα τους. Άρα, τα ΔΕΚ που μετράμε είναι τα σημερινά ΔΕΚ. Ομως, σε σοβαρή αναιμία τα ΔΕΚ “βιάζονται” να βγουν στην κυκλοφορία κι έτσι βγαίνουν πιο ανώριμα, με αποτέλεσμα να αποχωρίζονται τον πυρήνα τους σε  περισσότερο  από 1 μέρα ( μπορεί 2-3 ημέρες). Άρα τα ΔΕΚ που μετράμε σήμερα δεν έιναι τα σημερινά, αλλά και τα χθεσινά και τα προχθεσινά, γι’ αυτό συνήθως διαιρούμε με το 2. Μάλιστα, υπάρχει ο εξής πίνακας, σύμφωνα με τον οποίο η διόρθωση γίνεται βάσει της τιμής Hct:

Hematocrit (%)	Maturation Correction
36-45	1.0
26-35	1.5
16-25	2.0
<=15	2.5

Το φυσιολογικό εύρος τιμών κυμαίνεται μεταξύ: 0.5-2.5% για ένα υγιές άτομο.

• Εάν RPI >2.5%, τότε πρόκειται για υπερπλαστική (hyperproliferative) αναιμία, με ικανοποιητική αντιρρόπιση από τον μυελό των οστών.

• Αντιθέτως,  έαν RPI <0.5% πρόκειται για υποπλαστική (hypoproliferative) αναιμία στην οποία ο μυελός αδυνατεί να υπερνικήσει την αναιμία με την παραγωγή νεοσχηματισμένων ερυθρών.

ΘΥΜΑΜΑΙ ΟΤΙ❗Μεγαλύτερη κλινική σημασία έχει το υψηλό RPI, αφού τονίζει τις περιπτώσεις οξείας αιμορραγίας ή αιμόλυσης. ↑ΔΕΚ + ↓Ηb = ↑Παραγωγή + ↑Καταστροφή ή Απώλεια (hyperproliferative)   ↓ΔΕΚ + ↓Ηb = ↓Παραγωγή (hypoproliferative)  Πανκυτταροπενία με ↓ΔΕΚ = Απλαστική αναιμία (ιδιοπαθής,φαρμακευτικά επαγόμενη,  μεταλοιμώδης)

(Σφηκάκης, Π., Κόκκινος, Α., Κυρτσώνη, Μ., Μακρυλάκης, Κ., Μπολέτης, Ι., Παπαθεοδωρίδης, Γ., Τεντολούρης, Ν., Ψυχογυιού, Μ., Δαΐκος, Γ., & Βλαχογιαννάκος, Ι. (2015). Ασκήσεις Σημειολογίας και Διαφορικής Διαγνωστικής στην Παθολογία [Προπτυχιακό εγχειρίδιο]. Κάλλιπος, Ανοικτές Ακαδημαϊκές Εκδόσεις. https://hdl.handle.net/11419/6115)

Το χαμηλό RPI δεν μας εξηγεί ακριβώς τι μπορεί να συμβαίνει, διότι πολύ συχνά συνυπάρχει κάποια χρόνια αιμορραγία (που οδηγεί σε σιδηροπενική αναιμία και άρα χαμηλό RPI) και ξαφνικά γίνεται μία οξεία αιμορραγία (που οδηγεί σε υψηλό RPI), το αποτέλεσμα όμως του συνδυασμού αυτού θα είναι ένα γενικά χαμηλό RPI. Άρα, σε χαμηλό RPI μπορεί να έχεις και αιμόλυση και αιμορραγία αν συνυπάρχει πρόβλημα στην παραγωγή ερυθρών.

Μορφολογική ταξινόμηση

Οι αναιμίες μπορούν, επίσης, να ταξινομηθούν με βάση τη μορφολογία των ερυθροκυττάρων, η οποία συχνά υποδεικνύει την αιτία της ανεπάρκειάς τους. Ειδικά χαρακτηριστικά με αιτιολογική σημασία είναι το μέγεθος, το χρώμα, και το σχήμα των ερυθροκυττάρων. Αυτοί οι χαρακτήρες εκτιμώνται υποκειμενικά στο μικροσκόπιο, σε επίχρισμα περιφερικού αίματος, αλλά επίσης εκφράζονται και ποσοτικά με τους παρακάτω δείκτες:

• MCV (mean corpuscular volume): ο μέσος όγκος ενός ερυθροκυττάρου εκφραζόμενος σε femtoliters (μm3), φ.τ. 80-100 fL.

• MCH (mean corpuscular hemoglobin): η μέση μάζα της αιμοσφαιρίνης ανά ερυθροκύτταρο εκφραζόμενη σε picograms (pg) , φ.τ. 27-31 pg.

• MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration): η μέση συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης σε δεδομένο όγκο συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων, εκφραζόμενη σε γραμμάρια ανά 100mL.

Στην καθημερινή κλινική πρακτική, για την ταξινόμηση των αναιμιών χρησιμοποιούμε κυρίως τους δύο πρώτους δείκτες, MCV και MCH, σύμφωνα με τους οποίους μια αναιμία μπορεί να χαρακτηριστεί ως:

• Υπόχρωμη μικροκυτταρική
• Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική
• Μακροκυτταρική

Παρ’όλα αυτά, όταν αξιολογούμε μια γενική εξέταση αίματος ωφέλιμο είναι  να χρησιμοποιούμε την MCHC έναντι της MCH, για δεδομένο MCV. Συγκεκριμένα, στη διαφορική διάγνωση της μικροκυτταρικής αναιμίας, όπου η MCH μεταβάλλεται ανάλογα με τον MCV, η MCHC παραμένει σταθερή εκφράζοντας την περιεκτικότητα του ερυθροκυττάρου σε αιμοσφαιρίνη. Για παράδειγμα, αν MCHC χαμηλό→σιδηροπενική αναιμία, ενώ αν MCHC φυσιολογικό → θαλασσαιμία.

❗ΘΥΜΑΜΑΙ ΟΤΙ: ↓MCH = ↓ [Ηb] = Σιδηροπενία, Αιμοσφαιρινοπάθειες

(Σφηκάκης, Π., Κόκκινος, Α., Κυρτσώνη, Μ., Μακρυλάκης, Κ., Μπολέτης, Ι., Παπαθεοδωρίδης, Γ., Τεντολούρης, Ν., Ψυχογυιού, Μ., Δαΐκος, Γ., & Βλαχογιαννάκος, Ι. (2015). Ασκήσεις Σημειολογίας και Διαφορικής Διαγνωστικής στην Παθολογία [Προπτυχιακό εγχειρίδιο]. Κάλλιπος, Ανοικτές Ακαδημαϊκές Εκδόσεις. https://hdl.handle.net/11419/6115) 

Στον παρακάτω πίνακα, αναφέρεται μια συνοπτική, αλλά κατατοπιστική ταξινόμηση για όσα περιγράφηκαν παραπάνω. 

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ                                                                              ΤΙΜΕΣ RPI  ΚΑΙ  ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ RBCs

ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΜΕ RPI <0.5 % (για τις 3 πρώτες κατηγορίες)

ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΜΕ RPI >2.5% (για την τελευταία κατηγορία)

Μάλιστα, για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ της σιδηροπενικής αναιμίας και της β-θαλασσαιμίας έχει προταθεί η χρήση του δείκτη Mentzer, ο οποίος ορίζεται ως το πηλίκο MCV (fL) /RBCs (εκ./mL) και  σύμφωνα με τον οποίο:

• Όταν δείκτης Mentzer> 13 → Σιδηροπενική αναιμία
• Όταν δείκτης Mentzer< 13 → Β- Θαλασσαιμία

Ποιές μορφές αναιμίας συναντάμε συχνότερα στην καθημερινή κλινική πρακτική και τι θα ήταν σκόπιμο να κρατήσουμε για κάθε μία από αυτές;

Παρακάτω θα αναφερθούμε με μεγαλύτερη λεπτομέρεια σε ορισμένες κατηγορίες αναιμιών, τις οποίες συναντάμε συχνά σε νοσηλευόμενους και εξωτερικούς ασθενείς, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται:

Α. Σιδηροπενική αναιμία

Αίτια

Η σιδηροπενική αναιμία οφείλεται στην έλλειψη σιδήρου. Μπορεί να εμφανιστεί όταν ο οργανισμός έχει αυξημένες ανάγκες σιδήρου (κύηση και λοχεία, θεραπεία με ερυθροποιητίνη) ή δευτερογενώς λόγω χρόνιας απώλειας αίματος, όπως κατά την έμμηνο ρύση ή λόγω απώλειας αίματος από το γαστρεντερικό (έλκος, κιρσοί οισοφάγου, κακοήθειες πεπτικού, αγγειοδυσπλασίες ή/και λήψη ΜΣΑΦ ή ασπιρίνης). Επίσης, η κοιλιοκάκη, η ατροφική γαστρίτιδα και η μερική ή ολική γαστρεκτομή μπορεί να προδιαθέτουν σε σιδηροπενική αναιμία λόγω δυσαπορρόφησης. Σε άνδρες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα είναι η πιο συχνή αιτία και πρέπει να διερευνάται ενδελεχώς με ενδοσκοπικό έλεγχο και απεικόνιση.

Κλινική εικόνα

Αρχικά, μειώνονται οι αποθήκες σιδήρου στα μακροφάγα (φερριτίνη) και κατόπιν εκδηλώνονται συμπτώματα και σημεία αναιμίας, όπως:

• Κόπωση, αδυναμία, ευθραυστότητα ονύχων και τριχών
• Ατροφική γλωσσίτιδα, γωνιακή χειλίτιδα, κοιλονυχία (“spoon nails”), ωχρότητα επιπεφυκότων (Le, T., Bhushan, V. and Skelley, N.W. (2019) First aid for the USMLE step 2 CK. New York: McGraw-Hill Medical). 

Atrophic Glossitis: Burning Agony of Nutritional Deficiency Anemia Ν. Swarup, S. Gupta, C. Sagolsem et. al.

https://images.app.goo.gl/ytZCKHsnP4TcJYWY9

https://images.app.goo.gl/gyYkAii7WPrZtJ4h6

❗Συχνά, η αναιμία χρονίας νόσου (AXN) συγχέεται με τη σιδηροπενική αναιμία, στην οποία ο σίδηρος και η φερριτίνη του ορού θα είναι χαμηλή < 30 mg/L . Ωστόσο, στην ΑΧΝ ο σίδηρος όσο και η σιδηροδεσμευτική ικανότητα (TIBC) είναι μειωμένα, ενώ η φερριτίνη του ορού θα είναι ≥ 30 mg/L (συνήθως >100 mg/L). (DynaMed. Anemia of Inflammation. EBSCO Information Services.

https://www.dynamed.com/condition/anemia-of-inflammation)

 Με ποια σειρά αλλάζουν οι δείκτες αναιμίας στην σιδηροπενική αναιμία;

Στην αρχή της εγκατάστασης της σιδηροπενικής αναιμίας πρώτα αυξάνεται λίγο το RDW. Αυτό συμβαίνει, γιατί ο μυελός λόγω έλλειψης σιδήρου αρχίζει να φτιάχνει μικρότερα κύτταρα και άρα ο κυτταρικός πληθυσμός είναι άνισος.  

❗Σκέψου το εξής: αν φτιάχνεις για ένα πάρτυ πολλά σάντουιτς και ξαφνικά σου τελειώσει το τυρί, τι θα κάνεις; Θα φτιάχνεις προφανώς μικρότερα σάντουιτς. Έτσι και εδώ, απλά: σάντουιτς=ερυθρά αιμοσφαίρια και τυρί=αιμοσφαιρίνη !

Μετά το RDW θα αρχίζουν να μειώνονται τα ΔΕΚ λόγω ανεπαρκούς παραγωγής νέων ερυθρών από τον μυελό των οστών και ακολούθως, θα παρατηρήσουμε μία αύξηση των αιμοπεταλίων.

Αν δω θρομβοκυττάρωση στην γενική αίματος στην σιδηροπενική αναιμία τι κάνω; 

Απολύτως τίποτα! Είναι φυσιολογικό εύρημα, με πιθανό μηχανισμό την αυξημένη παραγωγή ερυθροποιητίνης (EPO), λόγω της σιδηροπενικής αναιμίας αντιρροπιστικά που μπορεί να επηρεάζει και την παραγωγή των αιμοπεταλίων.

Θεραπεία

Αρχικά περιλαμβάνει τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας και ακολούθως τη χορήγηση θειικού σιδήρου από στόματος για μεγάλο χρονικό διάστημα 4-6 μηνών ώστε αφενός να διορθωθεί η αναιμία και αφετέρου να γεμίσουν οι αποθήκες σιδήρου. 

Να θυμάσαι ότι η πρώτη παράμετρος που θα αυξηθεί κατά την έναρξη της σιδηροθεραπείας θα είναι τα ΔΕΚ. Κάποιοι προτείνουν την λήψη σιδήρου για ένα 6μηνο μετά την επίτευξη φυσιολογικής τιμής αιμοσφαιρίνης (μετά από ~6 εβδομάδες θεραπείας) για πλήρη αναπλήρωση των αποθηκών. Άρα, σε αυτό το σχήμα χορηγούμε για 6 εβδομάδες και στη συνέχεια, για άλλους 6 μήνες. Άλλη τακτική που ακολουθείται είναι αντί για το 6μηνο να χρησιμοποιείται το 3μηνο. Άλλη θεραπευτική επιλογή είναι να διακόπτεται η  χορήγηση σιδήρου μόλις αποκατασταθεί η τιμή της αιμοσφαιρίνης,  ώστε να φανεί εύκολα μία συνεχιζόμενη απώλεια αίματος με συχνή παρακολούθηση της γενικής αίματος. 

Ενδεικτικά, μπορούμε να δώσουμε θειϊκό σίδηρο Tardyferon pr. tab 247,25 mg/ δισκίο (που αντιστοιχούν σε 80mg στοιχειακού σιδήρου). Σε ήπιες μορφές αρκεί 1 ταμπλέτα/ημέρα (μεσημέρι) το ελάχιστο για 3 μήνες. Θυμήσου, ότι όπως θα δούμε παρακάτω, ίσως είναι πιο αποτελεσματική η μέρα παρά ημέρα χορήγηση. Σε πιο σοβαρές μορφές δίνουμε 2 ταμπλέτες/μέρα (πρωί-βράδυ) για 3 εβδομάδες και έπειτα 1 ταμπλέτα/ημέρα για τους υπόλοιπους μήνες. 

Παρ’ όλα αυτά, δεν είναι σίγουρο ότι η χορήγηση σιδήρου 2 φορές/ημέρα έχει πιο καλά αποτελέσματα από την χορήγηση 1 φορά/ημέρα, καθώς μόνο 25mg στοιχειακού σιδήρου μπορούν να απορροφηθούν ανά 24ωρο. Τέλος, καλή πρακτική είναι να δίνουμε στον ασθενή οδηγίες για φάρμακα κατά της δυσκοιλιότητας (π.χ Effecol), αλλά και σύγχρονη λήψη βιταμίνης C, η οποία μειώνοντας το γαστρικό pH αυξάνει την απορρόφηση του σιδήρου (προσοχή σε PPI’s που ανεβάζουν το pH του στομάχου).

Νέα δεδομένα μας δείχνουν ότι η από του στόματος χορήγησης σιδήρου μπορεί να αυξήσει την hepcidin και έτσι να αναστείλει την απορρόφηση του σιδήρου. Έτσι προτιμάμε πολλές φορές την μέρα παρά ημέρα χορήγηση (Δευτέρα-Τετάρτη-Παρασκευή), καθώς έχει αποδειχθεί ανώτερη ή ισάξια  (σε σχέση με τον μηχανισμό αύξησης της hepcidin) με την καθημερινή χορήγηση

 Επί αποτυχίας της p.os αγωγής, υπάρχουν σκευάσματα παρεντερικής χορήγησης σιδήρου που μπορεί να χορηγηθούν. Πλέον, ο ουδός χορήγησης IV σιδήρου έχει μειωθεί σε σχέση με παλαιότερα, καθώς έχει αποδειχθεί αποτελεσματικότερος (με 1 ή 2 δόσεις δίνεις όλο τον απαραίτητο σίδηρο ώστε να αναπληρώσεις τις αποθήκες, ενώ με την p.os χορήγηση απαιτούνται μήνες, μιας και απορροφώνται μόνο 25mg στοιχειακού σιδήρου/μέρα) και χωρίς τα γαστρεντερικά συμπτώματα της από του στόματος χορήγησης (παρουσιάζονται στο 70%). Επίσης, ο ενδοφλέβιος σίδηρος δεν αυξάνει την hepcidin!

Δίνουμε θεραπεία σε ασθενή με έλλειψη σιδήρου (π.χ. χαμηλή φεριττίνη) ΧΩΡΙΣ αναιμία;

ΝΑΙ! Ένας ασθενής με έλλειψη σιδήρου μπορεί να έχει συμπτώματα όπως κόπωση και χωρίς την εγκατάσταση αναιμίας. Δίνουμε θεραπεία κανονικά για αναπλήρωση των αποθηκών.

Σε ασθενή >40 ετών με σιδηροπενική αναιμία, απαιτείται πάντα διερεύνηση για πιθανή κακοήθεια παχέος εντέρου. Είναι λάθος να μην διερευνούμε την αιτιολογία της σιδηροπενικής, ειδικά όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς.

Β. Aναιμία Χρονίας Νόσου ή Αναιμία της Φλεγμονής

Αποτελεί τη 2η πιο συχνή αιτία αναιμίας παγκοσμίως, μετά τη σιδηροπενική αναιμία και την 1η αιτία αναιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

 Αίτια

Οξείες λοιμώξεις : Βακτηριακές, Ιογενείς, Μυκητιασικές   

Χρόνιες λοιμώξεις : Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, Φυματίωση, Βρουκέλλωση, Οστεομυελίτιδα, HIV/AIDS, Πνευμονικές: απόστημα, φυματίωση

Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα: Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ρευματική Πολυμυαλγία, Νόσος Still, Σύνδρομο Sjögren, Αγγειίτιδες, Χρόνια ηπατίτιδα

Παρασιτικές λοιμώξεις: Λεϊσμανίαση, Τρυπανοσωμίαση, Ελονοσία 

Κακοήθειες: Αιματολογικές κακοήθειες (Λευχαιμίες, Hodgkin και non-Hodgkin λέμφωμα), Μεταστατικά νεοπλάσματα

Άλλα: Καρδιακή ανεπάρκεια, Σακχαρώδης Διαβήτης, Χρόνιος Αιθυλισμός, Χρόνιος Υποσιτισμός, Αλκοολική Κίρρωση 

Παθοφυσιολογία

Μεσολαβητές φλεγμονής, όπως οι TNF-a, IFN-γ, IL-1 και IL-6 , προκαλούν μέσω διαφόρων μηχανισμών: 

• ↓ χρόνο επιβίωσης των RBCs
• Αντίσταση στην ερυθροποιητίνη (EPO)
• Αλλαγές στην έκφραση της εψιδίνης (υπερέκκριση).

Πρόκειται για μια πρωτεΐνη οξείας φάσης, η οποία απομακρύνει τον σίδηρο από τα ηπατοκύτταρα και τα ιστικά μακροφάγα, ως ο κύριος αρνητικός ρυθμιστής της εντερικής απορρόφησης Fe και της απελευθέρωσης Fe από τα μακροφάγα. Επιπλέον, μπλοκάρει την φερροπορτίνη, τον μοναδικό εξαγωγέα Fe από το κύτταρο, οδηγώντας σε διαταραχές αιμοποίησης.

Maccio A, Madeddu C. Management of anemia of inflammation in the elderly. Anemia 2012;2012:563251. Reproduced with permission from Hindawi.

Κλινική εικόνα

Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, αλλά προσομοιάζει στην κλινική εικόνα της αναιμίας που περιγράφηκε παραπάνω.

Θεραπεία

• Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου.
• Θεραπεία με ανασυνδυασμένη EPO (Binocrit®) (10.000 IU έως 3 φορές την εβδομάδα, με max δόση έως 20.000 IU. Διακοπή, εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση).
• Μεταγγίσεις, όταν τιμή Hb < 6-7 g/dL. 
• Σιδηροθεραπεία, μόνο όταν η ΑΧΝ συνδυάζεται με σιδηροπενική αναιμία (~30%) ή όταν οφείλεται σε χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα. Οι κακοήθειες και οι χρόνιες λοιμώξεις αποτελούν πλήρη αντένδειξη για χορήγηση σιδηροθεραπείας, λόγω αδυναμίας απορρόφησης του σιδήρου από το ΓΕΣ.

https://www.dynamed.com/condition/anemia-of-inflammation).

Γ. Μεγαλοβλαστική αναιμία

Αίτια

Η παρουσία μεγαλοβλαστών στο περιφερικό αίμα σχετίζεται με την έλλειψη Β12 και φυλλικού οξέος, στοιχεία τα οποία είναι απαραίτητα για τη σύνθεση του DNA. Η απουσία τους οδηγεί στο σχηματισμό κυττάρων, με καθυστερημένη πυρηνική ωρίμανση σε σχέση με το κυτταρόπλασμα.

Τα συχνότερα αίτια ανεπάρκειας, είναι η μειωμένη διαιτητική πρόσληψη της Β12, όπως συμβαίνει στην πτωχή σε κρέας διατροφή (π.χ. χορτοφαγική δίαιτα). 

Επίσης, μια άλλη αιτία είναι η έλλειψη ενδογενούς παράγοντα, ο οποίος δεσμεύεται με τη Β12 στο στόμαχο κατά την πέψη (γνωστή ως κακοήθης αναιμία). Έχει αναφερθεί ότι η ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου που οφείλεται σε λοίμωξη από H.pylori, μπορεί να πυροδοτήσει  μια αυτοάνοση γαστρίτιδα με αντισώματα εναντίον των τοιχωματικών κυττάρων ή/και του ενδογενούς παράγοντα.

Άλλα πιθανά αίτια είναι: η γαστρεκτομή, η εκτομή ειλεού, η νόσος Crohn, η βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου, καθώς και ορισμένα κυτταροτοξικά φάρμακα.

Κλινική εικόνα 

• Ήπια ικτερική χροιά, λόγω της εκτεταμένης απόπτωσης των ερυθροβλαστών από την μη-αποδοτική ερυθροποίηση του μυελού των οστών.
• Γλωσσίτιδα, γωνιακή στοματίτιδα, απώλεια βάρους
• Υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του νωτιαίου μυελού, με περιφερική νευροπάθεια και σημεία από τον ανώτερο και κατώτερο κινητικό νευρώνα.                                                                                 Η νευροπάθεια είναι συμμετρική και τείνει να προσβάλλει τα κάτω άκρα περισσότερο από τα άνω. Οι ασθενείς παραπονούνται για αιμωδίες, αδυναμία στα άκρα, σπαστικότητα, δυσκολία στη βάδιση, ευερεθιστότητα και αϋπνία  (I.B.Wilkinson,T. Raine, K.Wiles et al. OXFORD HANDBOOK ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, 10η έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας).

Θεραπεία

• Για την έλλειψη Β12: i.m. υδροξυκοβαλαμίνη (Articlox  ®) σε δόση 1000 μg ημερησίως για 5 συνεχείς δόσεις (πλήρωση αποθηκών) και στη συνέχεια 250-1000μg κάθε μήνα χωρίς διακοπή.

• Για την έλλειψη φυλλικού οξέος: p.os φυλλικό οξύ (Filicine ®) σε δόση 5mg ημερησίως καθημερινά, για διάστημα 4 μηνών.

Στη συνέχεια, ακολουθεί ένας σύντομος  αλγόριθμος για τη διάγνωση μιας αναιμίας, με βάση: τη γενική αίματος, τον αριθμό των ΔΕΚ, το περιφερικό επίχρισμα, τους αναιμικούς δείκτες: φερριτίνη  ορού,  φυλλικό οξύ και βιταμίνη Β12. H ηλεκτροφόρηση Hb, οι δείκτες φλεγμονής όπως η CRP και οι δείκτες ηπατικής βιοχημείας, αποτελούν επίσης διαγνωστικά εργαλεία. 

Γενικά, ο διαχωρισμός σε μικρο-, νορμο- και μακρο- κυτταρική αναιμία μας βοηθά να στείλουμε τις κατάλληλες εξετάσεις. Άλλες εξετάσεις θα στείλεις για την μικροκυτταρική (μελέτη σιδήρου) και άλλες για τη μακροκυτταρική αναιμία (Β12, φυλλικό, TSH, και έλεγχος φαρμάκων που παίρνει). Στην νορμοκυτταρική αναιμία, στέλνουμε ότι στέλνουμε για την  μικροκυτταρική και μακροκυτταρική αναιμία ΜΑΖΙ (μελέτη σιδήρου, Β12, φυλλικό, TSH, και έλεγχος φαρμάκων που παίρνει) συν τα ΔΕΚ.

Αν έχουμε υψηλό RPI (>2.5 %) τότε αν δεν έχουμε στείλει ήδη, στέλνουμε δεικτες αιμόλυσης (απτοσφαιρίνη, LDH, έμμεση χολερυθρίνη).

Hematol Oncol Clin North Am. 2017 Dec;31(6):1045?1060 – Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):263?284 – Hematol Oncol Clin North Am. 2012 Apr;26(2):205?230

Προτεινόμενες πηγές με εκπαιδευτικό περιεχόμενο

Anaemia (anemia) – classification (microcytic, normocytic and macrocytic) and pathophysiology Anemia: Lesson 1 – Diagnostic Frameworks

Mentzer index (iron deficiency vs Thalassemia)

Συντελεστές/Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου: Παπαθανασίου Σοφία, MD, Ειδικευόμενη Παθολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας