Κάθε φθινόπωρο στην Ελλάδα και παγκοσμίως παρατηρείται ραγδαία αύξηση των περιστατικών προσβολής του ανώτερου αναπνευστικού που αγγίζουν τα όρια της επιδημίας. Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού που εμφανίζονται σε συγκεκριμένη περίοδο του χρόνου κυρίως κατά την φθινοπωρινή και χειμερινή περίοδο αποτελούν την εποχική γρίπη, η οποία ετησίως επιφέρει αυξημένη θνησιμότητα ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα που προσβάλλεται. Στις πιο ευάλωτες ηλικιακές ομάδες ανήκουν τα παιδιά καθώς και οι ηλικιωμένοι, καθώς τα παιδιά διαθέτουν ευαίσθητο ανοσοποιητικό σύστημα και αντίστοιχα οι ηλικιωμένοι μειωμένη άμυνα. Ακόμη πέρα του ηλικιακού ευαίσθητη ομάδα θεωρούνται και οι ανοσοκατεσταλμένοι όπως καρκινοπαθείς ή ασθενείς με νόσο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας HIV.  Ο ιός της γρίπης προσβάλλει το ανώτερο αναπνευστικό και εμφανίζει κάθε χρόνο διάφορες επιγενετικές και αντιγονικές μεταλλάξεις που θέτουν την ανάγκη για την δημιουργία εμβολίων αποτελεσματικών έναντι του νέου στελέχους.

Επιδημιολογικά στοιχεία WHO

• Δισεκατομμύρια περιστατικά εποχικής γρίπης ετησίως σε παγκόσμια κλίμακα, ενώ υπολογίζεται ότι 5 εκατομμύρια ασθενών νοσούν σοβαρά.

• Οι θάνατοι από τον ιό της γρίπης είναι 290.000 έως 650.000 ετησίως.

• Η προσβολή παιδιών κάτω των 5 ετών σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα προσβολής και μη αναστρέψιμης βλάβης του κατώτερου αναπνευστικού. 

• Στην Ελλάδα η περίοδος της γρίπης διαρκεί απο Οκτώβριο μέχρι Απρίλιο με ιδιαίτερη έξαρση από τον Ιανουάριο έως και τον Μάρτιο.

Στελέχη Ιού Γρίπης

Διακρίνονται τέσσερα στελέχη του ιού της γρίπης που ευθύνονται για την πρόκληση εποχικής γρίπης:

• Στέλεχος Α ιού της γρίπης: Ο πιο συχνός τύπος που ευθύνεται για το 70% των ιώσεων ετησίως και διακρίνονται και υπότυποι του στελέχους Α ανάλογα με τον συνδυασμό των αντιγονικών πρωτεϊνών. 
• Στέλεχος Β ιού της γρίπης: Δεν διακρίνονται υπότυποι και αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα τύπο ιού.
• Στέλεχος C ιού της γρίπης: Ευθύνεται για της ήπιες λοιμώξεις που δεν εμφανίζουν εκσεσημασμένη θνητότητα και δεν απασχολούν ιδιαίτερα την ιατρική κοινότητα.
• Στέλεχος D ιού της γρίπης: Δεν παρατηρείται προσβολή ανθρώπου αλλά βοοειδών.

Ποια θα είναι η κλινική εικόνα ενός ασθενούς με γρίπη;

Ο ασθενής που νοσεί από τον ιό της γρίπης όταν εμφανιστεί στο Τμήμα Επειγόντων περιστατικών θα αναφέρει μια γενικότερη κακουχία που αισθάνεται τις τελευταίες μέρες η οποία συνοδεύεται από ρίγος, βήχα και πυρετό έως και 39 C. Ακόμη θα αναφερθεί σε αδυναμία να κάνει όσα έκανε μέχρι πρότινος ενώ θα συνυπάρχουν μυαλγίες και καταρροή. Άμεσα θα πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς που θα περιλαμβάνει καίριες ερωτήσεις όπως: 

• Πότε ξεκίνησε η εμφάνιση των συμπτωμάτων, ποια η διάρκεια και η ένταση τους;
• Τα συμπτώματα είναι συνεχή ή υποχώρησαν και επανεμφανίστηκαν;
• Έλαβε φαρμακευτικό σκεύασμα για την ύφεση των συμπτωμάτων (αντιπυρετικά, αναλγητικά);
• Τι είχε προηγηθεί της εμφάνισης της νόσου; Έκθεση σε υγειονομικό χώρο ή επαφή με νοσήσαντα; 
• Έχει πραγματοποιηθεί εμβολιασμός έναντι του ιού της γρίπης;
• Ποιες οι συννοσηρότητες, αλλεργίες και φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει;

Από την κλινική εξέταση του ασθενούς θα πραγματοποιηθεί φυσικά μέτρηση της θερμοκρασίας του για επιβεβαίωση του εμπυρέτου, τοποθέτηση οξύμετρου ενώ θα ληφθούν σφύξεις και αναπνοές ανά λεπτό ώστε να δούμε αν υπάρχει ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Επισκοπικά ο ασθενής θα εμφανίζει ερυθρότητα δέρματος, καταρροή, εφίδρωση και πιθανώς δερματικά εξανθήματα. 

Tip: Υπάρχει περίπτωση ο ασθενής να εμφανιστεί με τα κλασσικά μη ειδικά συμπτώματα της γρίπης που παρατηρούνται τις τελευταίες 10 ημέρες χωρίς όμως να οφείλεται στον ιό της γρίπης. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται γριπώδης συνδρομή παρομοιάζει με την γρίπη ωστόσο μπορεί να έχει διαφορετική μικροβιακή αιτιολογία. 

 Τα συμπτώματα μπορεί εύκολα να μετατραπούν σε επείγουσα κατάσταση ειδικά όταν αναφερόμαστε στα παιδιά. Συγκεκριμένα σημεία που πρέπει να θεωρηθούν ανησυχητικά σε παιδιά και κρίνεται απαραίτητη η μεταφορά τους σε νοσοκομείο είναι:

1. Ταχύπνοια με >25 αναπνοές/λεπτό
2. Κυάνωση χειλιών, άκρων ή δέρματος
3. Αδυναμία του παιδιού να μετακινηθεί καθώς αναφέρει έντονη μυαλγία
4. Σοβαρή αφυδάτωση, ανουρία για >8 ώρες
5. Ληθαργικότητα, Υπνηλία 
6. Πυρετικοί σπασμοί 
7. Συννοσηρότητες του παιδιού που επιβαρύνονται από την γρίπη

Πως θα διαχειριστώ έναν ασθενή, ενήλικα ή παιδί, με γρίπη στα πλαίσια ΤΕΠ;

Άμεσα μετά την λήψη του ιστορικού και την φυσική εξέταση χρειάζεται να τοποθετηθεί φλεβοκαθετήρας σε περιφερική φλέβα καθώς ένας ασθενής με γρίπη πιθανόν να είναι αφυδατωμένος και άμεσα να χρειαστεί τοποθέτηση υγρών και φαρμάκων. 

Βήμα 1^ο: Λήψη αίματος για εργαστηριακή αξιολόγηση.

Από την τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα θα γίνει λήψη φλεβικού αίματος που θα αποσταλεί άμεσα για γενική αίματος όπου αναμένουμε αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων λόγω της λοίμωξης, και συγκεκριμένα αύξηση των λέμφοκυττάρων. Τα υπόλοιπα κύτταρα αναμένονται φυσιολογικά όπως και οι τιμές των υπόλοιπων αιματολογικών τιμών. Στον βιοχημικό έλεγχο που θα ακολουθήσει αναμένεται αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) καθώς και η φερριτίνη που αποτελεί πρωτεΐνη οξείας φάσης, ωστόσο δεν γίνεται μέτρηση της σε όλες τις εργαστηριακές μονάδες

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν δεν διαθέτουμε οξύμετρο ή δεν είναι δυνατή η χρήση του τότε προχωράμε σε λήψη αρτηριακού αίματος για την αξιολόγηση των αερίων του αίματος και την πιθανή υποξυγοναιμία λόγω ταχύπνοιας και πνευμονίας.

Βήμα 2^ο : Απεικονιστική αξιολόγηση ασθενούς

Η γρίπη προσβάλλει κυρίως το ανώτερο αναπνευστικό συνεπώς θα παραγγείλουμε ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση για να αξιολογηθεί η κατάσταση των πνευμόνων. Η ακτινογραφία θώρακα αναμένουμε να μας δώσει πληροφορίες για την ανάπτυξη πνευμονίας ως επιπλοκή της γρίπης. 

Radiology of pneumonia, D.S. Katz et.all

Διακρίνουμε λοιπόν πέραν της φυσιολογικής ακτινογραφίας θώρακα που αποτελεί και σημείο αναφοράς, την ήπιας βαρύτητας που η σκίαση των πνευμόνων καλύπτει <25% στον έναν ή και στους δύο πνεύμονες. Αντίθετα στην σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη η σκίαση των πνευμόνων αφορά >50% του ενός ή και των δύο πνευμόνων και θα συνοδεύεται από αντίστοιχα σοβαρά κλινικά συμπτώματα.

Απεικονιστικά σε ασθενείς μεγαλύτερης βαρύτητας θα πραγματοποιηθεί και αξονική τομογραφία θώρακα με πιο κοινό εύρημα την εικόνα θολής υάλου περιφερικά στο 70% των περιπτώσεων και ταυτόχρονη πάχυνση των βρόγχων. Δευτερευόντως μπορεί να παρατηρηθεί πλευριτική συλλογή.

Radiology of pneumonia, D.S. Katz et.all

Βήμα 3^ο: Λήψη ρινοφαρυγγικού ή στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος για κυτταρολογική εξέταση. 

Η εξέταση υλικού από τον βλεννογόνο του οροφάρυγγα και του ρινοφάρυγγα και η αποστολή προς εξέταση του DNA του με τη μέθοδο PCR είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική μέθοδος. Ωστόσο τα αποτελέσματα θα καθυστερήσουν συνεπώς δεν αποτελεί μέθοδο έγκαιρης διάγνωσης της νόσου αλλά είναι χρήσιμη για την περαιτέρω λήψη θεραπευτικής αγωγής με βάση τον ιό που προσέβαλε τον ασθενή. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε και τα αντίστοιχα τεστ ταχείας ανίχνευσης για άμεσο αποτέλεσμα, ωστόσο η αποστολή δείγματος PCR πρέπει πάντα να γίνει.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η μετάδοση του ιού της γρίπης γίνεται κυρίως με αερολύματα, άμεση επαφή ή με μολυσμένα αντικείμενα. Για αυτό κατά την εξέταση του ασθενούς είναι αυστηρώς απαραίτητη η χρήση μέσων προστασίας μας όπως μάσκα, γάντια και αντισηπτικό. 

Τι θεραπεία θα ακολουθήσει ο ασθενής με γρίπη; 

Η χρήση αντιβιοτικών σε ασθενή με γρίπη δεν είναι ωφέλιμη καθώς χρειάζονται ειδικά αντιικά φάρμακα. Στον ασθενή που νοσεί με τον ιό της γρίπης συστήνεται:

• Ξεκούραση, λήψη υγρών για να αποφευχθεί η αφυδάτωση και αποφυγή της κούρασης και της εργασία έως ότου γίνει ύφεση των συμπτωμάτων κυρίως του πυρετού.
• Αποφυγή επαφής με άλλα άτομα
• Λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων (ιβουπροφένη)  για την πτώση του πυρετού
• Χρήση σπρέι ρινικού αποσυμφορητικού τοπικά που θα προκαλέσουν αγγειοσύσπαση και μείωση ροής του αίματος (δεσλοραταδίνη, φαινυλεφρίνη)
• Αντιικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της γρίπης είναι κυρίως  το Tamiflu (οσελταμιβίρη) που είναι αναστολέας του ενζύμου νευραμινιδάσης με συνιστώμενη δόση σε ασθενείς άνω των 13 ετών είναι 75mg απο στόματος 2 φορές την ημέρα με διάρκεια θεραπείας 5 ημέρες με ημέρα έναρξης της θεραπείας το συντομότερο δυνατόν από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων τρία είναι τα ενδεδειγμένα φάρμακα για την αντιμετώπιση της γρίπης, αποτελεσματικά έναντι του ιού της γρίπης Α και Β.

Δραστική ουσία ( Σκεύασμα)	Δοσολογία	Ενδείξεις χορήγησης
Οσελταμοβίρη (Tamiflu)	75mg απο του στόματος για 5-7 ημέρες	Ηλικία> 14 ημερών Κύηση Λήψη απο του στόματος
Ζαναμιβίρη ( Relenza)	10mg εισπνεόμενο 2 εισπνοές για 5-7 ημέρες	Ηλικία>7 έτη Προσοχή σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ
Περαμιβίρη (Rapivab)	600mg ενδοφλεβίως για 15-30 λεπτά	Ηλικία>2 έτη Ενδονοσοκομειακοί ασθενέις

Tip: Σε παιδιατρικούς ασθενείς η δοσολογία διαφέρει και η συνιστώμενη είναι για παιδιά από 10 έως 15 κιλά 30mgx2/day ενώ για παιδιά από 15 έως 40 κιλά 45-60mgx2/day. Η δοσολογία διαφοροποιείται επίσης στους ηλικιωμένους ασθενείς και καθορίζεται από την νεφρική κάθαρση.

Το βασικό μέτρο πρόληψης έναντι του ιού της γρίπης είναι ο ετήσιος εμβολιασμός όπως συνίσταται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Αν και ο εμβολιασμός δεν είναι απαραίτητος κρίνεται αναγκαίος σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών που περιλαμβάνουν:

• Παιδιατρικούς ασθενείς <6 ετών ή ηλικιωμένους ασθενείς >65 ετών
• Ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους που νοσούν από κακοήθεια, σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και τύπου ΙΙ, αυτοάνοσα νοσήματα
• Εργαζόμενοι σε ιατρονοσηλευτικές μονάδες
• Γυναίκες κατά την διάρκεια της κύησης εκτός 1^ου τριμήνου εγκυμοσύνης, λεχωίδες και θηλάζουσες
• Εργαζόμενοι σε δομές που φιλοξενούν έμβρυα, παιδιά ή ηλικιωμένους ασθενείς.

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα Μέλη της Ομάδας του Klinikal GOMED

• Συγγραφέας Περιεχομένου:  Χατζηανεστιάδου Χριστιάνα, 5ο έτος Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, MSc, Ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Graphics: Κριθαριώτη Γεωργία , 3ο έτος Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας 
• Coordinator: Σικόλας Αριστείδης, MD, Ειδικευόμενος Παθολογίας σε αναμονή για πλήρη ειδικότητα Καρδιολογίας