Οργανικό ψυχοσύνδρομο, παραλήρημα, ντελίριο, εγκεφαλοπάθεια. Μία από τις πιο συχνές και δύσκολα διαχειρίσιμες καταστάσεις που δεν κάνει διακρίσεις βάσει ειδικότητας, αφού αφορά τις περισσότερες. Με την τάση γήρανσης του πληθυσμού και την πληθώρα γηριατρικών ειδικοτήτων το οργανικό ψυχοσύνδρομο μας αφορά άμεσα, καθημερινά, επαναλαμβανόμενα. Και ενώ 1 στους 3 ασθενείς άνω των 70 ετών παρουσιάζει συμπτώματα ψυχοσυνδρόμου κατά τη νοσηλεία του, το 80% αυτών μένουν αδιάγνωστοι, γεγονός που συνεπάγεται μόνιμα ελλείμματα και σοβαρή μελλοντική δυσλειτουργία και αναπηρία. Προκαλεί σοβαρή ψυχική και σωματική δυσφορία στους ασθενείς και επιβαρύνει σημαντικά και τους φροντιστές τους. Επιπρόσθετα, για το σύστημα υγείας μεταφράζεται σε τεράστια αύξηση του κόστους φροντίδας, καθώς παρατείνει τη νοσηλεία των ασθενών και την περίοδο αποκατάστασής τους βραχυπρόθεσμα και δημιουργεί νοσηρές επιπλοκές αυξάνοντας τις ανάγκες παροχής ιατρικής βοήθειας μακροπρόθεσμα.

Πριν δώσεις άλλη μία οδηγία για σεροκουελ στις 3 το χάραμα, σε αυτόν τον παππού με την ΟΝΒ που κάθεται ο δύστυχος απέναντι από το εφημερείο, ρίξε μιά ματιά στο παρακάτω. 

 

Τι είναι το οργανικό ψυχοσύνδρομο;

Το οργανικό ψυχοσύνδρομο (ΟΨ – delirium, οξεία συγχυτική κατάσταση) είναι σύνδρομο με οξεία έναρξη που χαρακτηρίζεται από διαταραχή των νοητικών λειτουργιών (προσοχή, αντίληψη, μνήμη κ.ο.κ.) και παρουσιάζεται με εύρος νευροψυχιατρικών διαταραχών. Αποτελεί τη συχνότερη νευροψυχιατρική διάγνωση σε νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδιαίτερα γηριατρικούς. Είναι κατά βάση αναστρέψιμο, ωστόσο μπορεί να συνεπάγεται και μόνιμα ελλείμματα. Εξ ορισμού, όπως θα αναλύσουμε και παρακάτω, αποτελεί σύνδρομο που απορρέει άμεσα από κάποιο υπόβαθρο βαριάς νόσου ή επίδρασης φαρμακευτικών ουσιών. 

Σαφής και διακριτός μηχανισμός εμφάνισης της νόσου δεν υπάρχει και βάσει δεδομένων θεωρείται πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Οι διάφορες θεωρίες εστιάζουν στη γήρανση των νευρώνων, τις διαταραχές των νευροδιαβιβαστών, το οξειδωτικό στρες και την νευροφλεγμονή.

 

Ποιους ασθενείς αφορά;

Ασθενείς με ΟΨ συναντώνται σε όλες τις κλινικές – παθολογικές, χειρουργικές, μονάδες εντατικής θεραπείας. Υπάρχουν κάποια στατιστικώς καθορισμένα χαρακτηριστικά που μας διευκολύνουν να εντοπίσουμε τους ασθενείς που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν τη διαταραχή. Παρακάτω, τους κατηγοριοποιούμε βάσει δύο πυλώνων: το προφίλ τους (προδιαθεσικοί παράγοντες) και το υποκείμενο οξύ νόσημα (παράγοντες που οδηγούν στην εμφάνιση ΟΨ). Αυτό εξυπηρετεί τη γρήγορη αναγνώριση και αξιολόγηση του κινδύνου και μας βοηθά να λάβουμε έγκαιρες, προληπτικές αποφάσεις.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου αφορούν τον ασθενή και το baseline του. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι:

• • Προχωρημένη ηλικία – οι ηλικιωμένοι ασθενείς ανεξαρτήτως φύλου επηρεάζονται σε πολλαπλάσια συχνότητα, ενώ υπολογίζεται ότι περίπου το 30% των ασθενών > 65 ετών θα διαγνωστούν με οργανικό ψυχοσύνδρομο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Όσο πιο προχωρημένη η ηλικία, τόσο μεγαλύτερη η επίπτωση του ψυχοσυνδρόμου.
  • Προϋπάρχουσα και υποκείμενη παθολογία του εγκεφάλου (άνοια, ν. Alzheimer, αγγειακή νόσος, ν. Parkinson) – ακόμα και σε περιπτώσεις που η υποκείμενη νόσος είναι υποκλινική στο baseline, μία οξεία και βαριά νόσος μπορεί ταυτόχρονα να αναδείξει την υποκείμενη εγκεφαλοπάθεια αλλά και να πυροδοτήσει την εμφάνιση ΟΨ.
  • Πολυφαρμακία – ιδιαίτερα χρήση πολλαπλών ψυχοτρόπων φαρμάκων και κατασταλτικών. Φάρμακα που ενοχοποιούνται συχνότερα είναι οι βενζοδιαζεπίνες, οι διυδροπυριδίνες, τα κορτικοστεροειδή, τα αντιισταμινικά και τα οπιοειδή.
  • Πολλαπλές συννοσηρότητες – υπόβαθρο κακοήθειας, οργανική ανεπάρκεια, χρόνια νοσήματα που οδηγούν σε αναπηρία (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας), ψυχιατρικά νοσήματα (π.χ. κατάθλιψη).
  • Αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης (σίτιση, ένδυση, κινητικότητα, περιποίηση εαυτού), ευθραυστότητα, καχεξία
  • Χρόνιος πόνος και κατάχρηση αναλγητικών – τόσο ο μη αποτελεσματικός έλεγχος του πόνου όσο και η κατάχρηση ισχυρών αναλγητικών προδιαθέτουν σε ΟΨ 
  • Καθήλωση και μόνιμη κατάκλιση (λόγω χρόνιας νόσου ή/και ευθραυστότητας) 
  • Αισθητηριακές διαταραχές – βαρηκοΐα ή κώφωση, τύφλωση ή άλλες οπτικές διαταραχές 
  • Διαταραχές ύπνου – στέρηση ύπνου, αϋπνία, διαταραχή κιρκάδιου ρυθμού

Το εύρος των νοσημάτων και των καταστάσεων που μπορούν να αποτελέσουν αίτιο απορρύθμισης του ασθενούς και συνεπώς ανάπτυξη ΟΨ είναι πραγματικά μεγάλο. Για να γίνει μία πιο αποτελεσματική κατανομή των αιτιών, αυτά χωρίζονται σε 2 επιμέρους κατηγορίες:

• Παράγοντες που σχετίζονται με την παρούσα νόσο

1. 1. Λοιμώξεις και σήψη – έχουν συχνότερα συσχετισθεί οι λοιμώξεις του αναπνευστικού και ακολουθούν του ουροποιητικού και του ΚΝΣ. Η βαρύτητα της λοίμωξης και η δυσμενής εξέλιξή της αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης και τη βαρύτητα του ΟΨ.
   2. Άλλη βαριά οξεία νόσος – υπογλυκαιμία, τραύμα, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αναιμία, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακές παθήσεις κ.α.
   3. Χειρουργικές παθήσεις και άμεση μετεγχειρητική περίοδος – η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεγάλα χειρουργεία όπως θωρακοχειρουργικά (π.χ. αορτοστεφανιαία παράκαμψη, χειρουργεία αορτής), ορθοπεδικά (π.χ. κάταγμα ισχίου), επείγοντα γενικής χειρουργικής (π.χ. περιτονίτιδα). Ρόλο διαδραματίζουν επίσης το είδος και η διάρκεια της αναισθησίας, η διαχείριση του μετεγχειρητικού πόνου και η περίοδος ως την αποκατάσταση.
   4. Οργανική ανεπάρκεια – οι ασθενείς με προχωρημένου σταδίου οργανική ανεπάρκεια (νεφρική, καρδιακή, αναπνευστική) αντιμετωπίζουν πολλαπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης κατάθλιψης και αυτοκτονικού ιδεασμού, αγχωδών διαταραχών, νοητικών ελλειμμάτων και ΟΨ. Τοξικές συγκεντρώσεις ουσιών του μεταβολισμού, κατακράτηση διοξειδίου, αγγειακές βλάβες και  χρόνια φλεγμονή αποτελούν οργανικές επιπλοκές των νοσημάτων τους που επηρεάζουν τη λειτουργία του εγκεφάλου. Επιπλέον, το άγχος, η θλίψη, ο θυμός τους είναι επακόλουθα μιας δύσκολης και μακροχρόνιας προσπάθειας για τήρηση κανόνων στη διατροφή, την άσκηση και τη λήψη φαρμάκων, για διαχείριση χρόνου που σχετίζεται με θεραπείες και ιατρικές επισκέψεις, για συνειδητοποίηση των απωλειών τους – επαγγελματική ζωή, εξάρτηση από άλλα πρόσωπα για φροντίδα, αποξένωση.  
2. Παράγοντες που σχετίζονται με τη νοσηλεία και την νοσοκομειακή περίθαλψη
   1. Αφυδάτωση και διαταραχές σιτίσεως – η αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης είναι ο κύριος παράγοντας πρόκλησης αυτών των διαταραχών, ενώ στα πλαίσια διαχείρισης του οξέος νοσήματος συχνά επιβάλλονται μέτρα αυστηρής επιτήρησης ισοζυγίου ύδατος και δίαιτας. Η αποτελεσματικότερη οδός ενυδάτωσης και θερμιδικής κάλυψης των ασθενών μας είναι per os. 
   2. Παραμονή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και ανάγκη μηχανικού αερισμού (ανεξαρτήτου ηλικίας) – υπολογίζεται πως έως και 87% των ασθενών που νοσηλεύονται στην ΜΕΘ θα παρουσιάσουν ΟΨ.
   3. Απόσυρση από ψυχοδραστικά φάρμακα, αναλγητικά, κατασταλτικά ή από το αλκοόλ
   4. Παρατεταμένη ακινητοποίηση – προτρέπουμε τους ασθενείς μας εφόσον αυτό είναι ασφαλές να κινητοποιούνται κατά τη νοσηλεία τους και στη φάση ανάρρωσης. Ένα από τα σημαντικότερα σφάλματα στην καθημερινή πρακτική είναι η εφαρμογή φυσικών μέτρων περιορισμού στην κλίνη (κιγκλιδώματα) και η μηχανική καθήλωση του ασθενούς με ιμάντες. Σε αυτό θα αναφερθούμε εκτενέστερα παρακάτω.
   5. Θεραπευτικά μέσα που περιορίζουν τον ασθενή στο κρεβάτι νοσηλείας του – π.χ. Foley, μάσκα οξυγόνου.

 

 

Διάγνωση, τύποι, συμπτωματολογία

3. Πρόσθετη διαταραχή γνωστικής ικανότητας (ελλείμματα μνήμης, αποπροσανατολισμός, διαταραχές ομιλίας και επικοινωνίας, έκπτωση οπτικοχωρικής ικανότητας και αντίληψης).

4. Οι διαταραχές των κριτηρίων 1 και 3 δεν εξηγούνται από άλλη προϋπάρχουσα, τεκμηριωμένη ή εξελισσόμενη νευρογνωστική διαταραχή και δεν εμφανίζονται στα πλαίσια σοβαρά μειωμένου επιπέδου εγρήγορσης, όπως το κώμα.

5. Υπάρχουν ενδείξεις από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση ή τα εργαστηριακά ευρήματα ότι η διαταραχή είναι άμεση φυσιολογική συνέπεια άλλης ιατρικής πάθησης, κατάχρησης ή στέρησης ουσιών (π.χ. ναρκωτικών ουσιών ή φαρμάκων) ή έκθεσης σε τοξίνη ή οφείλεται σε πολλαπλές αιτιολογίες.

Υπάρχουν 3 τύποι ΟΨ που αφορούν διαφορετικά μεταξύ τους προφίλ ασθενών – υποδραστήριος, υπερδραστήριος, μικτός. Αν και ο υπερδραστήριος τύπος είναι αυτός που συχνά εντυπωσιάζει, χαρακτηρίζει μόλις το 25% των περιστατικών με ΟΨ. Οι ηλικιωμένοι, που αποτελούν και τη Νο1 δημογραφική ομάδα κινδύνου εκδήλωσης του συνδρόμου, συνηθέστερα παρουσιάζουν υποδραστήριο ντελίριο.

Εκτός από τον τύπο, είναι ωφέλιμο να ορίσουμε το ΟΨ στον χρόνο. Αυτός δεν αφορά στην ταχύτητα έναρξης του ΟΨ, η οποία εξ ορισμού είναι εντός λίγων ωρών ή ημερών από την νοσηρή επείγουσα κατάσταση, αλλά αφορά περισσότερο στη διάρκειά του – οξύ με διάρκεια μερικών ωρών (< 24 ωρών), οξύ με επίλυση πριν το εξιτήριο ή εμμένον με διάρκεια εβδομάδων ή και μηνών. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς ανήκουν στην τρίτη ομάδα.

Προκύπτει επομένως ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων που ανήκουν στον ορισμό του ΟΨ. Τα συμπτώματα μπορούν να ταξινομηθούν περαιτέρω σε 5 κεντρικούς τομείς που δύναται να εκφράζονται ανεξάρτητα ή να αλληλεπικαλύπτονται σε διαφορετικούς συνδυασμούς.

Αυτοί είναι:

 

Διαγνωστικοί αλγόριθμοι

Η ανάγκη για στανταρισμένες, επαναλήψιμες και το δυνατό ακριβείς μεθόδους αξιολόγησης των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΟΨ οδήγησε στη δημιουργία διαγνωστικών αλγορίθμων. Έχουν διαχρονικά προταθεί περισσότεροι από 50 αλγόριθμοι που αφορούν το ιατρικό, το νοσηλευτικό και το παραϊατρικό προσωπικό. Η τελική διάγνωση του ΟΨ γίνεται από τον θεράποντα ιατρό με την αξιολόγηση των κριτηρίων DSM-5. 

Ευρέως χρησιμοποιούνται τα Confusion Assessment Method (CAM) με τις διάφορες παραλλαγές του (short – long CAM, CAM-Severity, FAMily CAM, CAM-ICU) και 4 A’s Test (4AT) – Alertness, 4AMTs, Attention, Acute Fluctuation.

Αμέσως παρακάτω, θα βρείτε μεταφρασμένες φόρμες των δύο εργαλείων. Μπορείτε να τις κατεβάσετε, να τις εκτυπώσετε και να τις χρησιμοποιήσετε στην κλινική πράξη εδώ (CAM-short, 4AT). 

 

 

Το νοσηλευτικό προσωπικό διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στη φροντίδα των ηλικιωμένων ασθενών και είναι γεγονός ότι συχνά αντιλαμβάνονται διαφορές στη συμπεριφορά και το επίπεδο επικοινωνίας τους νωρίτερα από τους θεράποντες ιατρούς. 

Εργαλεία παρακολούθησης των ασθενών και αξιολόγησης εξέλιξης παραληρήματος έχουν λοιπόν μελετηθεί και για τους νοσηλευτές, με πιο διαδεδομένο το NuDESC (Nursing Delirium Screening Scale). Αξιολογούνται ανά βάρδια (3 φορές δηλαδή την ημέρα) ο προσανατολισμός, η συμπεριφορά – συμμόρφωση, η δυνατότητα επικοινωνίας, η παρουσία ψευδαισθήσεων και η ψυχοκινητική δραστηριότητα. Διαβάστε περισσότερα εδώ.

 

Subsyndromal delirium (SSD)

Μία κατηγορία που συχνά διαλάθει της προσοχής μας και ξεφεύγει από τα διαγνωστικά κριτήρια είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχές νοητικής λειτουργίας αλλά δεν πληρούν όλες τις προϋποθέσεις για τεκμηρίωση του παραληρήματος. Στο μεταίχμιο αυτό βρίσκονται οι ασθενείς με το subsyndromal ή εξασθενημένο (attenuated) οργανικό ψυχοσύνδρομο, μία κατάσταση μεταξύ φυσιολογικού νοητικού επιπέδου και πλήρους ΟΨ. 

Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν μία ηπιότερη μορφή υποδραστήριου ψυχοσυνδρόμου χωρίς σαφή διαγνωστικά κριτήρια. Τα συμπτώματα ανήκουν στους κεντρικούς τομείς των συμπτωμάτων του ντελιρίου και οι ασθενείς πληρούν κάποια αλλά όχι όλα από τα κριτήρια του DSM-5 και βρίσκονται στα όρια μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού στα διαγνωστικά τεστ. Συνοδεύεται από κακή πρόγνωση, καθώς τα ποσοστά αναγνώρισης είναι χαμηλά.

 

Παρακλινικές εξετάσεις

Οι παρακλινικές εξετάσεις διενεργούνται στα πλαίσια αναζήτησης του αιτίου απορρύθμισης του ασθενούς. Για τη διαχείριση του ΟΨ, όπως θα τονίσουμε και παρακάτω, είναι αναγκαία η αντιμετώπιση της οξείας νόσου. Ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει:

• • • Εργαστηριακές εξετάσεις: γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις – ηλεκτρολύτες, δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, γλυκόζη ορού, βιταμίνες Β12 και θειαμίνη, ορμονολογικός έλεγχος – θυρεοειδικές ορμόνες, δείκτες φλεγμονής – CRP και ΤΚΕ, τοξικολογικές εξετάσεις, επίπεδα φαρμάκων στο αίμα, καλλιέργειες βιολογικών υλικών (αίματος, ούρων, κοπράνων, ΕΝΥ) κ.α.
    • Απεικονιστικές εξετάσεις: CXR, CT ή MRI εγκεφάλου
    • Άλλες εξετάσεις: ΗΚΓ, αέρια αρτηριακού αίματος, ΗΕΓ
    • Εξειδικευμένος έλεγχος: η ανάγκη για ανάπτυξη εργαλείων εργαστηριακής επιβεβαίωσης και πρόβλεψης της έκβασης του ΟΨ είναι στο επίκεντρο ορισμένων μελετών, που προτείνουν τη χρήση βιοδεικτών όπως των συγκεντρώσεων των νευροϊνιδίων χαµηλού µοριακού βάρους (neurofilament light chains, NfL) και της πρωτεΐνης S100B στον ορό αίματος των ασθενών. Οι εξετάσεις αυτές θεωρείται δύσκολο να γίνουν κομμάτι της καθημερινής κλινικής πράξης καθώς έχουν περιορισμένη διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα και υψηλό κόστος. Εντούτοις, υψηλές τιμές NfLs σχετίστηκαν με ανάλογη επίπτωση ΟΨ, ενώ η S100B με υψηλή αρνητική προγνωστική αξία.

 

 

Βασικές αρχές αντιμετώπισης

Οι αρχές αντιμετώπισης του ΟΨ σε νοσοκομειακό περιβάλλον βασίζονται σε εμπειρικές προσεγγίσεις και trial-and-error. Το σύνολο των μελετών που έχουν διενεργηθεί για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με ΟΨ δεν δίνει σαφείς απαντήσεις ή αλγορίθμους αντιμετώπισης που μπορεί κανείς να ακολουθήσει κατά γράμμα. Επιπλέον, από τις μελέτες που αποδεικνύουν όφελος στο group των παρεμβάσεων προκύπτει πως αυτό περιορίζεται στην ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς και την πρόληψη νοητικών διαταραχών χωρίς να δείχνει υπεροχή στα τελικά καταληκτικά σημεία της θνητότητας και επανανοσηλείας.

Με αυτά τα δεδομένα, η διαχείριση του ψυχοσυνδρόμου πρέπει να αφορά στην πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και την θεραπεία του υποκείμενου αιτίου. Επιπρόσθετα, υπάρχουν πληθώρα φαρμακευτικών και μη παρεμβάσεων που φαίνεται να συμβάλλουν στην καλύτερη έκβαση των ασθενών με ΟΨ.

 

Διαφορική διάγνωση

Η κλινική εικόνα του ΟΨ ομοιάζει αυτή της κατάθλιψης, των ψυχωσικών διαταραχών και της προχωρημένης άνοιας. Αυτά τα νοσήματα αποτελούν και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου. Συνήθως οι πληροφορίες που μας βοηθούν να τις ξεχωρίσουμε αφορούν στο baseline του ασθενούς και τη διάρκεια της νοητικής διαταραχής και του βραδυψυχισμού που μπορούμε να αντλήσουμε από τους συγγενείς και τους φροντιστές του ασθενούς. Το ΟΨ εξελίσσεται εντός λίγων ημερών και έχει συνήθως μικρή διάρκεια, ενώ ο ασθενής μπορεί με το πέρας του να επανέλθει σε πλήρως φυσιολογικά λειτουργικά επίπεδα και να μην υποτροπιάσει. Κυρίαρχες διαταραχές του είναι στον προσανατολισμό, την προσοχή, το επίπεδο εγρήγορσης και τον ύπνο. 

Η διαγνωστική μας σκέψη πρέπει να περιλαμβάνει επιπλέον αίτια που προκαλούν οξεία πτώση του επιπέδου συνείδησης και επικοινωνίας, όπως καταστάσεις που οδηγούν σε κώμα (π.χ. υπογλυκαιμία-υπεργλυκαιμία, αναπνευστική ανεπάρκεια, shock) και παθήσεις του ΚΝΣ (π.χ. αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, λοιμώξεις, πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή νεοπλάσματα).

 

Αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου

• Χρήση φαρμάκων και εξειδικευμένων θεραπειών για αντιμετώπιση της παρούσας νόσου (π.χ. αντιβιοτικά, ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών, εξωνεφρική κάθαρση)
• Ανακούφιση του πόνου και της δυσκοιλιότητας 
• Διακοπή φαρμάκων που προδιαθέτουν στην εμφάνιση ΟΨ (προσοχή στη διακοπή ορισμένων φαρμάκων που αναγκαία είναι η σταδιακή αποκλιμάκωση π.χ. βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή, SSRIs, αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης)

 

Μη-φαρμακευτικές (multi-component) παρεμβάσεις

Οι μη – φαρμακευτικές παρεμβάσεις έχουν το μεγαλύτερο όφελος στην πρόληψη του ΟΨ και την ταχεία λύση του. Αν και εν τέλει cost-effective, καθώς μειώνουν τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στις κλινικές και αναστέλλουν την εγκατάσταση μόνιμων ελλειμμάτων, η εφαρμογή τους είναι εξαιρετικά δύσκολη. Η υποστελέχωση των νοσοκομείων, κλινικών και οίκων ευγηρίας σε νοσηλευτές, γιατρούς, κοινωνικούς λειτουργούς, ψυχολόγους, φυσικοθεραπευτές είναι πρωτοφανής και επηρεάζει άμεσα τόσο την ποιότητα εργασίας των εναπομείναντων αλλά και την παροχή φροντίδας στους ασθενείς. Είναι αδύνατο μόνον ο νοσηλευτής βάρδιας και ο εφημερεύον γιατρός που βρίσκονται συνήθως σε αναλογία 1:20 με τους ασθενείς να καταφέρουν να οργανώσουν την βέλτιστη φροντίδα όλων των ασθενών και να δράσουν προληπτικά. Είμαστε λίγοι, αβοήθητοι και κουρασμένοι. Οι ασθενείς μας επωμίζονται το βάρος αυτών των ελλείψεων σε προσωπικό και ιατροτεχνολογικά μέσα και εμείς, οι επαγγελματίες υγείας, το ψυχολογικό κόστος της προτεραιοποίησης των επειγόντων και του triage υψηλότερου κινδύνου.

Οι παρακάτω προτείνονται ως μέθοδοι μη – φαρμακευτικής παρέμβασης στην πρόληψη και την αντιμετώπιση του ΟΨ: 

• Καλή ενυδάτωση και πλήρης σίτιση – εφόσον η παρούσα νόσος δεν το απαγορεύει (π.χ. προετοιμασία για χειρουργείο) είναι απαραίτητο να τρέφεται ο ασθενής επαρκώς και να έχει συνεχώς πρόσβαση σε νερό ώστε να πίνει όποτε το επιθυμεί. Υγρά, ηλεκτρολύτες και θερμίδες δίνονται και παρεντερικά, ωστόσο το ιδανικότερο είναι να λαμβάνονται από το στόμα. Περιορισμοί που μπορεί να υπάρξουν είναι η ακατάλληλη προετοιμασία της τροφής (ολόκληρα τρόφιμα σε ασθενή χωρίς οδοντοστοιχία, ελλιπής καταγραφή αλλεργιών – δυσανεξιών) και η δυσκολία πρόσβασης σε νερό (π.χ. αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης και ανάγκη βοήθειας από άλλους, μπουκαλάκι μακριά από το κρεβάτι του ασθενούς).
• Επαναπροσανατολισμός – ακόμη και η ολιγοήμερη απομάκρυνση του ασθενούς από το γνώριμο περιβάλλον του σπιτιού του είναι αρκετή για να τον απορρυθμίσει. Μπορούμε να βοηθήσουμε τον ασθενή να προσανατολιστεί στον χώρο και τον χρόνο κρατώντας ανοιχτές τις κουρτίνες του παραθύρου, διατηρώντας ημερολόγιο και ρολόι στον θάλαμο με ενημερωμένες ενδείξεις και ενθαρρύνοντας τη συζήτηση με τους υπόλοιπους ασθενείς. Ευεργετικό είναι επίσης να βρίσκονται φωτογραφίες του ίδιου ή συγγενών του εκτυπωμένες στο τραπέζι του ή να έχει εύκολη πρόσβαση σε αυτές μέσω φορητών ηλεκτρονικών συσκευών.
• Κύκλος ύπνου – εγρήγορσης και διατήρηση φυσιολογικού κιρκάδιου ρυθμού – αποφεύγουμε να ξυπνάμε τον ασθενή ακατάλληλες ώρες, ιδίως τις βραδινές, φροντίζουμε να υπάρχει ησυχία τις ώρες ξεκούρασης και προτιμούμε το φυσικό φως και τις εναλλαγές του στους θαλάμους.
• Διατήρηση των αισθήσεων και των γνωστικών λειτουργιών – συστήνεται οι ασθενείς να φορούν τα ακουστικά βαρηκοΐας τους και να φέρουν τα γυαλιά τους κατά τη νοσηλεία τους. Ενθαρρύνεται η ανάγνωση εφημερίδας ή βιβλίων, η συμπλήρωση quiz για εξάσκηση της γραφής και της μνήμης και η χρήση ραδιοφώνου ή τηλεόρασης για μουσική ή παρακολούθηση επικαιρότητας.
• Πρώιμη κινητοποίηση – αν κριθεί ασφαλής, προτείνεται η γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς και η εκ του δυνατού επιστροφή του στις προηγούμενες δυνατότητες (π.χ. ελεύθερο περπάτημα, περπάτημα με μπαστούνι, καθιστή θέση). Σε ασθενείς που αναρρώνουν από εξειδικευμένα προβλήματα, όπως μυοπάθεια της ΜΕΘ, μεγάλα χειρουργεία, βαριές λοιμώξεις, βοηθά σε σημαντικό βαθμό η καθημερινή άσκηση με φυσικοθεραπευτές.
• Λεκτική επικοινωνία και συζήτηση – το νοσηλευτικό προσωπικό έχει συνήθως την πιο κοντινή διαπροσωπική επαφή με τους ασθενείς. Η σχέση μεταξύ νοσηλευτών και ασθενούς δρα θετικά στην ψυχολογία του και δημιουργεί άνεση στην έκφραση επιθυμιών (π.χ. ανάγκη για αναλγητικά, νερό, χρήση της τουαλέτας). Εξαιτίας των ελλείψεων νοσηλευτών στα νοσοκομεία αυτό δεν καθίσταται πάντα εφικτό. Ενθαρρύνεται η παραμονή σε αυτές τις περιπτώσεις των συγγενών και των φροντιστών παρά την κλίνη του ασθενούς ή αν αυτό δεν είναι εύκολο, η χρήση κινητών τηλεφώνων για επικοινωνία μαζί τους. 
• Άρση περιορισμών – όπως αναφέραμε παραπάνω, ο ασθενής περιορίζεται στο κρεβάτι του από τη χρήση φλεβοκαθετήρα, ουροκαθετήρα, κιγκλιδωμάτων και οξυγονοθεραπείας οπότε εξετάζουμε καθημερινά κατά τη νοσηλεία του την αναγκαιότητα παραμονής τους. Αν ο ασθενής έχει δυνατότητα πλήρους σίτισης και ενυδάτωσης, τον αποδεσμεύουμε από την 24ωρη IV ενυδάτωση ή αν μπορεί να πηγαίνει τουαλέτα και δεν χρειάζεται να καταγράφουμε την ποσότητα των ούρων είναι σκόπιμο να αφαιρείται ο ουροκαθετήρας. Έτσι προλαμβάνουμε επιπλέον και τον κίνδυνο αυτοτραυματισμών από την βίαιη αφαίρεσή τους που είναι συχνή σε διεγερτικούς ασθενείς. 
• Αποφυγή μηχανικής καθήλωσης – η χρήση ιμάντων είναι ένα ιδιαίτερα ευαίσθητο θέμα. Αντενδείκνυται η χρήση των μηχανικών περιορισμών καθώς όχι μόνο δεν βελτιώνει την έκβαση του ΟΨ αλλά επιδεινώνει την πρόγνωση και παρατείνει τη διάρκειά του ενώ τίθενται και σοβαρά δεοντολογικά ζητήματα τα οποία θα συζητήσουμε παρακάτω. Πολλές φορές όμως, είναι η τελευταία μας επιλογή.
• Τεχνικές αποκλιμάκωσης κρίσεων – δεν είναι λίγες οι φορές που θα χρειαστεί να έρθουμε αντιμέτωποι με έναν διεγερτικό, επιθετικό ή και βίαιο ασθενή. Οι τεχνικές αποκλιμάκωσης κρίσεων σχεδιάστηκαν ως οδηγοί διαχείρισης των δύσκολων και δυνητικά επικίνδυνων αυτών καταστάσεων. Ένας πρακτικός οδηγός δημοσιεύθηκε το 2012 από την Αμερικανική Ένωση Επείγουσας Ψυχιατρικής και περιλαμβάνει 10 συστάσεις:
  • • • • • Σεβαστείτε τον προσωπικό χώρο: διατηρούμε απόσταση με τον ασθενή για να μην νιώθει απειλή και για να προστατευτούμε σε περίπτωση που γίνει βίαιος. Διασφαλίζουμε έξοδο σε περίπτωση σωματικού κινδύνου.
          • Μην είστε προκλητικοί: κρατάμε ήρεμο τόνο στη φωνή, έχουμε τα χέρια μας ανοικτά και δεν προσβάλλουμε τον ασθενή.
          • Ξεκινήστε την λεκτική επικοινωνία: ένας μόνο επαγγελματίας υγείας αναλαμβάνει να μιλήσει στον ασθενή ώστε να μην υπάρχει σύγχυση. Συστηνόμαστε και τον διαβεβαιώνουμε πως θέλουμε να βοηθήσουμε. Προτιμάται ο πληθυντικός ευγενείας.
          • Να είστε ακριβείς και απλοί: αποφεύγουμε το εξεζητημένο λεξιλόγιο και τις ιατρικές ορολογίες. Αν ένας ασθενής δείχνει να μην καταλαβαίνει τι λέμε, το επαναλαμβάνουμε ή επαναδιατυπώνουμε με ακόμα πιο απλοποιημένο τρόπο.
          • Αναγνωρίστε τις ανάγκες και τα συναισθήματά του: ρωτάμε τους ασθενείς τι ακριβώς χρειάζονται και τους αφήνουμε να εκφράσουν ακόμη και αιτήματα που δεν μπορούν να ικανοποιηθούν.
          • Ακούστε προσεκτικά τον ασθενή: μετά την απαρίθμηση των αιτημάτων του, μπορούμε να τα επαναλάβουμε για να έχει την ευκαιρία να μας διορθώσει.
          • Συμφωνήστε ή συμφωνήστε ότι διαφωνείτε
          • Υπενθυμίστε τον νόμο και βάλτε όρια: οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ποιες συμπεριφορές είναι αποδεκτές και ποιες όχι. Αν έχουν τάση να γίνουν βίαιοι, τους πληροφορούμε ότι υπάρχουν ποινικές κυρώσεις για την επιθετική συμπεριφορά αποφεύγοντας τις απειλές. Δεν τους αφήνουμε να μας προσβάλλουν ή να μας υποτιμούν και θέτουμε τα όριά μας. 
          • Προσφέρετε επιλογές και αισιόδοξες πιθανές εκβάσεις: αναφέρουμε στον ασθενή λύσεις για το πρόβλημά του και προτείνουμε αν χρειάζεται τη χορήγηση φαρμάκων (αναλγητικά, αντιψυχωσικά, ηρεμιστικά). Αν επιμένει σε ερωτήσεις ή αιτήματα που είναι δύσκολο να ικανοποιηθούν, τον ηρεμούμε παρουσιάζοντας ένα αισιόδοξο σενάριο (π.χ. “Θέλω να φύγω από το νοσοκομείο” “Αυτό θέλω κι εγώ για εσένα οπότε ας προσπαθήσουμε και οι δύο για το καλύτερο”).
          • Ενημερώστε ασθενή και προσωπικό για τις αποφάσεις σας

 

Φαρμακευτικές παρεμβάσεις

 

Αν όλα τα άλλα αποτύχουν, για τον διεγερτικό ασθενή με υπερδραστήριο τύπο ντελιρίου υπάρχει η επιλογή χορήγησης φαρμάκων. Η απόφαση αυτή στηρίζεται στην παραδοχή πως ο ασθενής πρώτον δεν είναι σε θέση να συνεργαστεί για την ολοκλήρωση της θεραπείας του, οπότε θέτει σε κίνδυνο την αποκατάστασή του, και δεύτερον είναι επικίνδυνος προς τους άλλους ασθενείς, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και τον ίδιο του τον εαυτό.

• Αντιψυχωσικά: αποτελούν τα φάρμακα εκλογής για διαχείριση του υπερδραστήριου ΟΨ που δεν βελτιώνεται με μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις.
  • Αλοπεριδόλη – Aloperidin 
    • αντιψυχωσικό 1ης γενιάς, ισχυρός ανταγωνιστής ντοπαμίνης
    • χρησιμοποιείται συχνότερα 
    • χορήγηση: per os (ταμπλέτες, πόσιμο διάλυμα – σταγόνες), IM, IV – προτιμάται η per os χορήγηση λόγω ανωτερότητας στον περιορισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών και της υπερ-καταστολής
    • 1-2 mg δύο φορές την ημέρα αρχική δόση
    • μετά την αρχική δόση μπορεί να επαναληφθεί δόση στη 1 ώρα και έπειτα ανά 8-12 ώρες
    • μέγιστη δόση τα 20mg ανά 24ωρο
    • ιδανικά η χρήση των αντιψυχωσικών πρέπει να περιορίζεται τόσο σε δόση όσο και σε διάρκεια χορήγησης
    • ανεπιθύμητες ενέργειες: παράταση QTc και αρρυθμίες (πάντα αναγκαίο baseline ΗΚΓ), εξωπυραμιδικά συμπτώματα, υπόταση
  • Άτυπα αντιψυχωσικά (ρισπεριδόνη – Risperdal, ολανζαπίνη – Zyprexa, κουετιαπίνη – Quepin κ.α.)
    • αντιψυχωσικά 2ης γενιάς 
    • μικρότερης έντασης ανεπιθύμητες ενέργειες, μόνο από του στόματος χορήγηση 
    • χορήγηση: ρισπεριδόνη (p.o. ταμπλέτες ή πόσιμο) 0,5 mg δύο φορές την ημέρα και κλιμάκωση αν χρειαστεί έως 2-4 mg ημερησίως / ολανζαπίνη (p.o.) 5 mg ημερησίως και κλιμάκωση αν χρειαστεί έως 15 mg / κουετιαπίνη (p.o.) 25 mg δύο φορές την ημέρα και κλιμάκωση αν χρειαστεί έως 300-400 mg ημερησίως
    • προτιμώνται σε ασθενείς με ν. Alzheimer, άνοια με σωμάτια Lewy 
• Βενζοδιαζεπίνες: οι βενζοδιαζεπίνες αποτελούν απόλυτη αντένδειξη στο ΟΨ αφού επιδεινώνουν τη νοητική δυσλειτουργία και προκαλούν βαριά καταστολή. Σε ασθενείς που έχουν συστηματικά στην αγωγή τους βενζοδιαζεπίνες, δεν τις διακόπτουμε απότομα, αντίθετα αποκλιμακώνουμε σταδιακά. Μόνη εξαίρεση στον απόλυτο αυτόν κανόνα αποτελεί η στέρηση από αλκοόλ και το τρομώδες παραλήρημα, οπότε και χρησιμοποιούμε χλωροδιαζεποξείδη – Oasil per os αρχικά 50-100 mg ανά ημέρα μοιρασμένα σε 2 ή 3 δόσεις και μέγιστη ποσότητα έως 300 mg ημερησίως. 

1. 1. 1. 1.  

Βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές

Οι ανεπιθύμητες εκβάσεις του οργανικού ψυχοσυνδρόμου αφορούν τόσο την περίοδο νοσηλείας του ασθενούς όσο και την μετέπειτα ζωή του και ενώ κάποιες από αυτές είναι αναστρέψιμες, άλλες εγκαταλείπουν σοβαρά και μόνιμα ελλείμματα. 

Οι επιπλοκές μπορούν να συνοψιστούν ως εξής: 

ΒΡΑΧΥΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1. Τραυματισμοί – πτώσεις, αυτοτραυματισμοί, βίαιη αφαίρεση καθετήρων
2. Έλκη κατάκλισης
3. Πνευμονίτιδα και πνευμονία από εισρόφηση
4. Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις
5. Ατροφία μυών (ειδικά σε παρατεταμένη χρήση ιμάντων καθήλωσης ή μυοπάθεια της ΜΕΘ)
6. Επίσχεση ούρων και κοπράνων
7. Δυσθρεψία, αφυδάτωση

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1. Σοβαρά μόνιμα νοητικά ελλείμματα, νεοδιαγνωσθείσα νοητική δυσλειτουργία και καλπάζουσα άνοια
2. Λειτουργική αναπηρία και φθίνουσα πορεία δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής (ΔΚΖ)
3. Ψυχιατρικά νοσήματα (π.χ. διαταραχή μετατραυματικού στρες, κατάθλιψη)
4. Αύξηση καρδιαγγειακού κινδύνου
5. Αυξημένο ποσοστό επανανοσηλειών και επανεμφάνισης ΟΨ
6. Αυξημένη θνητότητα

 

Ζητήματα δεοντολογίας

Αναφέραμε αρκετές φορές παραπάνω, υποσχόμενοι να το συζητήσουμε μετά, το θέμα της καθήλωσης στην κλίνη του ασθενούς. 

Το δεδομένο είναι ότι πριν προβούμε σε οποιαδήποτε τέτοια ενέργεια πρέπει να έχουμε εξαντλήσει όλα τα περιθώρια και τις προτεινόμενες μεθόδους αντιμετώπισης των ασθενών αυτών. Η απόφαση αυτή πρέπει να στηρίζεται σε γερές βάσεις και πρέπει να διατηρείται το δυνατό λιγότερο. Οφείλουμε πάντα να ενημερώνουμε τους συγγενείς των ασθενών, που πρέπει ούτως ή άλλως να έχουν ήδη ενεργό ρόλο στην προσπάθεια αποκατάστασης του δικού τους ανθρώπου. 

Ο ευρωπαϊκός μηχανισμός που θεσμοθετεί τη συζήτηση αυτή είναι η Ευρωπαϊκή Επιτρoπή για την Πρόληψη των βασανιστηρίων και της απάνθρωπης ή ταπεινωτικής μεταχείρισης ή τιμωρίας (ΕΠΒ ή CPT). Οι διαθέσιμες πληροφορίες που διαθέτουμε αφορούν την χρήση μέσων συγκράτησης ασθενών σε ψυχιατρικά ιδρύματα σε έκθεση του 2006:

• Μέθοδοι ελέγχου διεγερτικών ή/και βίαιων ασθενών που έχουν συναντηθεί είναι η “σκίαση” (συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς από μέλος του προσωπικού και παρέμβαση όποτε χρειαστεί), ο έλεγχος με τα χέρια, η χρήση μηχανικών μέσων όπως ιμάντες, η χρήση φαρμάκων ενάντια στη θέληση του ασθενούς και η απομόνωση.
• Η εφαρμογή οποιασδήποτε των παραπάνω μεθόδων πρέπει να θεωρείται last-resort που στόχο θα έχει την πρόληψη άμεσης βλάβης του ίδιου του ασθενούς, του προσωπικού και των υπόλοιπων ασθενών ή μείωσης της βίας. 
• Αποτελούν ακραίες μεθόδους διαχείρισης βίαιων ασθενών που δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να έχουν τιμωρητικό ή σωφρονιστικό χαρακτήρα. 
• Η εφαρμογή τους απαιτεί την μετέπειτα συνεχή παρακολούθηση από το προσωπικό της κλινικής έως την άρση τους. Όταν η επείγουσα κατάσταση παρέρχεται, ο ασθενής πρέπει άμεσα να αποδεσμεύεται.
• Την απόφαση για την εφαρμογή τους λαμβάνει πάντα και αποκλειστικά ο θεράπων ιατρός.

Η ΕΠΒ στην έκθεσή της καταλήγει ότι “[…] η συχνότητα της χρήσης συγκράτησης, περιλαμβανομένης της απομόνωσης, είναι συνάρτηση όχι μόνο των επιπέδων προσωπικού, της διάγνωσης ασθενών ή υλικών συνθηκών στο θάλαμο, αλλά επίσης και «της κουλτούρας και της συμπεριφοράς» του προσωπικού του νοσοκομείου.” 

Επιπλέον, σε επίσκεψη μελών της ΕΠΒ το 2018 σε ψυχιατρικά ιδρύματα στην Ελλάδα, παρατηρήθηκαν τα παρακάτω: “Ένα από τα πλέον σοβαρά ευρήματα της επίσκεψης αφορά στην ευρέως διαδεδομένη πρακτική της  υπερβολικής χρήσης μηχανικών μέσων περιορισμού (καθηλώσεων). Ένας συνδυασμός παραγόντων έχει συμβάλει στη δημιουργία μιας κατάστασης που χρήζει επειγόντως διερεύνησης. Οι εν λόγω παράγοντες περιλαμβάνουν την υποστελέχωση, την έλλειψη κατάλληλης κατάρτισης σχετικά με τη χρήση μέτρων περιορισμού, την έλλειψη αυστηρών κριτηρίων για τη χρήση μέτρων περιορισμού σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, τις ακατάλληλες μεθόδους περιορισμού και την ανεπαρκή ή εντελώς απούσα καταγραφή της χρήσης μέτρων περιορισμού.”

• •  

Ενδεικτικός αλγόριθμος διάγνωσης και διαχείρισης οργανικού ψυχοσυνδρόμου

 

 

 

Βιβλιογραφία – Προτάσεις για μελέτη

• Farsi, R. S. A., Alawi, A. M. A., Huraizi, A. R. A., Alsaadi, T., Al-Hamadani, N., Zeedy, K. A., & Al-Maqbali, J. S. (2023). Delirium in medically hospitalized patients: Prevalence, recognition and risk factors: a Prospective cohort study. Journal of Clinical Medicine, 12(12), 3897. https://doi.org/10.3390/jcm12123897
• Wilson, J. E., Mart, M. F., Cunningham, C., Shehabi, Y., Girard, T. D., MacLullich, A. M., Slooter, A. J. C., & Ely, E. W. (2020). Delirium. Nature Reviews Disease Primers, 6(1). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00223-4
• Sousa, A. (2008). Psychiatric issues in renal failure and dialysis. Indian Journal of Nephrology, 18(2), 47. https://doi.org/10.4103/0971-4065.42337
• Maldonado, J. R. (2017). Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry, 33(11), 1428–1457. https://doi.org/10.1002/gps.4823
• American Delirium Society. (n.d.). https://americandeliriumsociety.org/
• 4AT – Rapid Clinical Test for Delirium Detection. (n.d.). 4AT – RAPID CLINICAL TEST FOR DELIRIUM. https://www.the4at.com/
• Leonard, M., Agar, M., Spiller, J., Davis, B., Mohamad, M. M., Meagher, D., & Lawlor, P. G. (2014). Delirium diagnostic and classification challenges in palliative care: Subsyndromal Delirium, Comorbid Delirium-Dementia, and Psychomotor Subtypes. Journal of Pain and Symptom Management, 48(2), 199–214. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.03.012
• Page, V., Watne, L. O., Heslegrave, A., Clark, A., McAuley, D. F., Sanders, R. D., & Zetterberg, H. (2022). Plasma neurofilament light chain protein as a predictor of days in delirium and deep sedation, mortality and length of stay in critically ill patients. EBioMedicine, 80, 104043. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2022.104043
• Van Munster, B. C., Korevaar, J. C., Korse, C. M., Bonfrèr, J. M., Zwinderman, A. H., & De Rooij, S. E. (2009). Serum S100B in elderly patients with and without delirium. International Journal of Geriatric Psychiatry, 25(3), 234–239. https://doi.org/10.1002/gps.2326
• Richmond, J. S., Berlin, J. S., Fishkind, A. B., Holloman, G. H., Zeller, S. L., Wilson, M. P., Rifai, M. A., & Ng, A. (2012). Verbal de-escalation of the Agitated patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17–25. https://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6864
• Grover, S., & Avasthi, A. (2018). Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian Journal of Psychiatry, 60(7), 329. https://doi.org/10.4103/0019-5545.224473
• Inouye, S. K., Marcantonio, E. R., Kosar, C. M., Tommet, D., Schmitt, E. M., Travison, T. G., Saczynski, J. S., Ngo, L., Alsop, D. C., & Jones, R. N. (2016). The short‐term and long‐term relationship between delirium and cognitive trajectory in older surgical patients. Alzheimer’s & Dementia, 12(7), 766–775. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2016.03.005
• Richardson, S., Davis, D., Stephan, B. C. M., Robinson, L., Brayne, C., Barnes, L., Taylor, J., Parker, S. G., & Allan, L. (2020). Recurrent delirium over 12 months predicts dementia: results of the Delirium and Cognitive Impact in Dementia (DECIDE) study. Age And Ageing, 50(3), 914–920. https://doi.org/10.1093/ageing/afaa244
• Marcantonio, E. R., Kiely, D. K., Simon, S., Orav, E. J., Jones, R. N., Murphy, K. M., & Bergmann, M. A. (2005). Outcomes of Older People Admitted to Postacute Facilities with Delirium. Journal of the American Geriatrics Society, 53(6), 963–969. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53305.x
• Αλεξάκης, Γ. (n.d.). Προκαταρκτικές παρατηρήσεις της CPT (ΕΠΒ) για τις ψυχιατρικές μονάδες που επισκέφθηκε στην Ελλάδα. https://mentalhealth-law.blogspot.com/2018/05/cpt.html
• Standards and tools – CPT – www.coe.int. (n.d.). CPT. https://www.coe.int/el/web/cpt/standards Ψυχιατρικά ιδρύματα > Μέσα συγκράτησης σε ψυχιατρικά ιδρύματα για ενήλικες

 

Συντελεστές / Δημιουργοί: Τα μέλη της ομάδας Klinikal GOMED

• Συγγραφέας περιεχομένου: Αηδονίδου Βασιλική, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Reviewer: Κυριακούλη Ιωάννα, MD, ειδικευόμενη Καρδιολογίας
• Coordinator: Σίκολας Αριστείδης, MD, ειδικευόμενος Καρδιολογίας